回复：【无限生机】医学知识

按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。 
 纠正钠平衡紊乱： 
体液过多，严格控制入液量； 
有失钠，可适当补充钠盐。 
 纠正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需静脉补碱。 
 6．重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。 
防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。 
营养支持：低蛋白（0.3~0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50k cal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。 
早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为： 
血K+ ＞6.5mmol/L。 
血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4u mmol/L。 
二氧化碳结合力＜15mmol/L。 
少尿期 ＞3天。 
明显水钠潴留表现。明显尿毒症表现。

第十三节 糖尿病昏迷 
糖尿病酮症酸中毒 
 【 病史采集 】 
 1．糖尿病史及类似发病史； 
 2．诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激； 
 3．症状： 
 （1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等； 
 （2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛； 
 （3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaul respiration），呼气中的酮味； 
 （4）意识障碍； 
 （5）诱发病的表现。 
 【 体格检查 】 
 1．生命体征； 
 2．脱水与休克体征；

3．酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。 
 【 实验室检查 】 
 1．急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮； 
 2．心电图、胸部Ｘ线片（必要时）。 
 【 诊 断 】 
 对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率，若前三者均升高，且血PH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。 
 【 鉴别诊断 】 
 应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。 
 【 治疗原则 】 
 1．一般治疗： 
 （1）吸氧； 
 （2）昏迷者置尿管，记出入量； 
 （3）生命体征的监测； 
 （4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH； 
 2．补液： 
 （1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水； 
 （2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2小时可输入1000~2000ml，从第2、6小时约输入1000~2000ml，第一个24小时输液总量可达4000~6000ml。病人清醒，则鼓励饮水。 
 3．胰岛素治疗： 
 （1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0.1U/Kg /ｈ，若血糖极高如大于33.3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素； 
 （2）２小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因； 
 （3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4：1或3：1加入胰岛素，维持血糖在11.1mmol/L左右； 
 （4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。 
 4．补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾； 
 5．补碱：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱； 
 6．消除诱因，防治并发症： 
 （1）抗菌素防治感染； 
 （2）防治脑水肿、心衰、肾衰。

高渗性非酮症糖尿病昏迷 
 【 病史采集 】 
 1．诱因： 
 （1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等； 
 （2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等； 
 （3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。 
 2．多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。 
 3．症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。

【 体格检查 】 
 1．全身检查； 
 2．脱水征�

3．精神神经体征。 
 【 实验室检查 】 
 1．血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体； 
 2．心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。 
 【 诊 断 】 
 对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。 
 1．血糖＞33.3mmol/L； 
 2．血钠＞150mmol/L； 
 3．血渗透压＞330mOsm/L； 
 4．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 
 【 鉴别诊断 】 
 1．糖尿病酮症酸中毒； 
 2．乳酸性酸中毒； 
 3．低血糖性昏迷； 
 4．其它原因引起的昏迷。 
 【 治疗原则】 
 1．一般治疗： 
 （1）吸氧； 
 （2）监测生命体征与液体出入量； 
 （3）监测血糖和血浆渗透压； 
 （4）消除诱因，积极抗感染。 
 2．补液： 
 （1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水； 
 （2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（＞350mosm／L）可输0.45~0.6％氯化钠液； 
 （3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理； 
 （4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒； 
 （5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。

低血糖危象 
 【 病史采集 】 
 1．过去病史、进食情况、运动； 
 2．糖尿病治疗情况； 
 3．症状： 
 （1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动； 
 （2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。 
 【 体格检查 】 
 1．生命体征、瞳孔、神经系统检查； 
 2．其它。 
 【 实验室检查 】 
 1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查； 
 2．B超、CT（必要时）、心电图。 
 【 诊 断 】

1．低血糖症状、体征； 
 2．血糖＜2.8mmol/L； 
 3．立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。 
 【 鉴别诊断 】 
 与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。 
 【 治疗原则 】 
 1．急诊处理： 
 （1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）； 
 （2）开放静脉 首剂静注50％葡萄糖40~60ml，然后继用5％~10％葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常； 
 （3）定时监测血糖。 
 2．严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物： 
 （1）皮下或肌注肾上腺素； 
 （2）静点氢化考的松； 
 （3）肌注胰高血糖素。 
 3．低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。

乳酸性酸中毒 
 【 病史采集 】 
 1．糖尿病病人服用双胍尖九糖药特别是降糖灵史； 
 2．肾功不全的表现； 
 3．呼吸的改变； 
 4．酸中毒、缺氧的表现等。 
 【 辅助检查】 
 1．尿糖及尿酮体：（－）~（＋）； 
 2．血渗透压正常； 
 3．血气与电解质：血ＰＨ明显降阴离子间隙明显扩大； 
 4．血乳酸水平显著升高，超过5mmol/L（正常0.6～1.8mmol／L）； 
 5．血常规、肾功、肝功。 
 【 诊 断 】 
 2月内没有特殊临床表现。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾病，肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步作实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氢钠〈20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L，血PH〈7.35，即可诊断。 
 【 鉴别诊断 】 
 1．糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷； 
 2．尿毒症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr升高；

3．其他原因酸中毒：原发病病症。 
 【 治疗原则 】 
 1．立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总量500~1500ml／4h，监测血钠、血钾、血PH； 
 2．在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时输适量的新鲜血或血浆； 
 3．吸氧； 
 4．可同时用二氯乙酸；

5．腹膜透析； 
 6．对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注�

第十四节 甲亢危象 
 【 病史采集 】 
1．具有甲亢的明确诊断依据； 
2．症状发生的诱因、时间、发展过程及程度： 
发热：体温在37.2～420C之间； 
心率快：心率多大于140次／分； 
中枢神经系统：焦虑不安，感觉迟钝，谵妄，昏迷或淡漠； 
消化系统：腹痛、腹泻、恶心呕吐、黄疸； 
充血性心衰：下肢水肿，两肺底湿鸣，黄疸； 
房颤：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。 
 【 体格检查】 
 具有甲亢的体征，并出现以下体征者： 
 1．体温：37.7～42℃，极少数可小于37℃； 
 2．心脏： 
 （1）心室率常大于140次／分； 
 （2）心律： 
窦性心率，心率大于100次／分； 
室上速；房颤，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。 
 （3）心衰体征：下肢水肿，肝大，肝颈返流征（＋），两肺底湿鸣音。 
 3．中枢神经系统：焦虑不安或淡漠，重者昏迷； 
 4．消化系统；皮肤黄染。 
 【 实验室检查 】 
 具有甲亢诊断的实验室依据，如病人临床表现符合甲亢危象，应立即进行治疗，不应等待化验结果。目前尚无针对危象的特异的实验室检查。 
 【 诊 断 】 
 除具备诊断甲亢的依据外，应有以下表现： 
 1．典型甲亢危象诊断标准：体温40℃以上，心室率140 次／分以上，焦虑，昏睡，腹泻，呕吐； 
 2．Burch诊断标准： 
分数＞45 甲亢危象； 
分数25~44 甲亢前期； 
分数＜25 无危象。 
 【 鉴别诊断 】 
 1．脑血管意外； 
 2．急性胃肠炎； 
 3．冠心病、心律失常。

【 治疗原则】 
 1．甲亢的处理： 
 （1）阻断T3、T4的合成：PTu为首选。首剂600mg，以后每４小时200mg，直至症状消除。无PTu时可用他巴唑60mg，以后每４小时20mg，至症状消除。甲状腺手术后发生的危象不需使用，抗甲状腺药过敏者酌情�

（2）抑制T3、T4的释放：服PTu1~2小时后再加用fu fang dian溶液。首剂30~60滴，以后每6~8小时5~10滴。碘化钠0.5~1.0加入10％葡萄糖盐水中静滴12~24小时，视病情好转渐减量。一般碘剂使用3~7天停药�

（3）降低周围组织对T3、T4的反应：xin de an 20~50mg，每6~8小时口服一次，β受体阻滞剂可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血压者，可选用 li xue ping 1mg肌注，6~8小时一次，严密监测血压和心率。 
 （4）拮抗应激：氢化可的松100mg加入葡萄糖500ml中静滴，每6~8小时一次 
 （5）降温：物理降温：冰袋、冰毯；