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【 实验室检查 】
1．血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质；
2．诊断DIC应送检的项目包括血小板计数、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、3P试验；溶栓二聚体II(D-Dimer)。并根据病情变化，动态观察上述结果；
3．有条件时，可查纤溶酶原、血、尿FDP，血浆β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血浆因子ⅤⅢ:C活性等。
【 诊断标准 】
1．临床存在易引起DIC的基础疾病,并有下列一项以上临床表现：
多发性出血倾向；
不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
1．血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质；
2．诊断DIC应送检的项目包括血小板计数、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、3P试验；溶栓二聚体II(D-Dimer)。并根据病情变化，动态观察上述结果；
3．有条件时，可查纤溶酶原、血、尿FDP，血浆β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血浆因子ⅤⅢ:C活性等。
【 诊断标准 】
1．临床存在易引起DIC的基础疾病,并有下列一项以上临床表现：
多发性出血倾向；
不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
第十一节 上消化道出血
【 病史采集 】
1．有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。
2．有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。
3．呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。
4．有无周围循环衰竭表现。
【 检 查 】
1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。
2．实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。
【 诊 断 】
1．过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
【 病史采集 】
1．有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。
2．有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。
3．呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。
4．有无周围循环衰竭表现。
【 检 查 】
1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。
2．实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。
【 诊 断 】
1．过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
2．临床表现：上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出现柏油样便，胃内储血量＞250 ～300毫升即可出现呕血。
（1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。
（2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。
（3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。
3．体检：
（1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。
（2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。
（3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。
（4）皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管扩张症。
（5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。
（1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。
（2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。
（3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。
3．体检：
（1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。
（2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。
（3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。
（4）皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管扩张症。
（5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。
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质血症。
（2）急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。
（3）小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。
（4）双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。
ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。
（6）选择性动脉造影：必须在持续出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。
（7）吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。
（8）活动性出血的判断:
反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。
外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。
血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。
补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。
内镜下表现为喷血或渗血不止者。
选择性动脉造影阳性者。
（2）急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。
（3）小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。
（4）双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。
ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。
（6）选择性动脉造影：必须在持续出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。
（7）吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。
（8）活动性出血的判断:
反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。
外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。
血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。
补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。
内镜下表现为喷血或渗血不止者。
选择性动脉造影阳性者。
【 治疗原则 】
1．院前急救：
（1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。
（2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。
（3）吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。
（4）建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。
（5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。
2．院内处理：
（1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂（肝病时慎用）；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2～3天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。
（2）输血、补液：
可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。
一般认为输血的指征有：
① 烦渴、冷汗、休克者；
② 收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在120次/分以上者；
1．院前急救：
（1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。
（2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。
（3）吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。
（4）建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。
（5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。
2．院内处理：
（1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂（肝病时慎用）；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2～3天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。
（2）输血、补液：
可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。
一般认为输血的指征有：
① 烦渴、冷汗、休克者；
② 收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在120次/分以上者；
药物止血：
① 去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经过鼻胃管注入。
② 根据出血性质选用云南白药、维生素Ｋ、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。
③ 垂体后叶素20～40u加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。（高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。
④ 抑酸剂的应用：可选用Ｈ2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。
三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出血。
内镜下止血：
① 内镜下药物注射止血。
② 内镜下激光、微波、电凝止血。
③ 内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。
（4）手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
① 去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经过鼻胃管注入。
② 根据出血性质选用云南白药、维生素Ｋ、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。
③ 垂体后叶素20～40u加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。（高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。
④ 抑酸剂的应用：可选用Ｈ2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。
三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出血。
内镜下止血：
① 内镜下药物注射止血。
② 内镜下激光、微波、电凝止血。
③ 内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。
（4）手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
第十二节 急性肾功能衰竭
【 病史采集 】
1．了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。
2．了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。
3．了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。
4．细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。
【 检 查 】
1．全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。
2．迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。
3．B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。
【 诊 断 】
1．有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。
2．突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。
3．血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿钠＞40mmol/L；尿渗透压＜350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＜1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。
4．对一些难以确诊病例，可进行下列试验：
补液试验：快速补液250~500ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量＞30ml/h为血容量不足，尿量＜17ml/h则为急性肾衰。
甘露醇试验：20%甘露醇125ml快速静滴，观察2~3小时尿量，如尿量＜30ml/则为急性肾衰。
速尿冲击试验：速尿240mg(4mg/kg)静注，观察2小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍＜30ml/h为急性肾衰。
【 病史采集 】
1．了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。
2．了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。
3．了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。
4．细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。
【 检 查 】
1．全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。
2．迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。
3．B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。
【 诊 断 】
1．有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。
2．突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。
3．血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿钠＞40mmol/L；尿渗透压＜350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＜1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。
4．对一些难以确诊病例，可进行下列试验：
补液试验：快速补液250~500ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量＞30ml/h为血容量不足，尿量＜17ml/h则为急性肾衰。
甘露醇试验：20%甘露醇125ml快速静滴，观察2~3小时尿量，如尿量＜30ml/则为急性肾衰。
速尿冲击试验：速尿240mg(4mg/kg)静注，观察2小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍＜30ml/h为急性肾衰。
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【 治疗原则 】
总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。
1．记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。
2．积极控制原发病是治疗关键。
3．保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。
4．多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。
5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱：
防治高钾血症：
限制含钾食物和药物的摄入；
治疗酸中毒；
10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射；
总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。
1．记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。
2．积极控制原发病是治疗关键。
3．保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。
4．多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。
5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱：
防治高钾血症：
限制含钾食物和药物的摄入；
治疗酸中毒；
10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射；
