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8. 心源性休克的治疗： 
密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。 
根据血流动力学监测结果来决定补液量。 
应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 
纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。 
纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。 
有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。

第四节 急性左心衰竭 
 【 病史采集 】 
 1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 
 2. 有如下心脏损害病史： 
 （1）急性弥漫性心肌损害； 
 （2）急性机械性梗塞； 
 （3）急性容量负荷过重； 
 （4）急性心室舒张受限； 
 （5）严重的心律失常。 
 【 体格检查 】 
 病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。 
 【 实验室检查 】 
 1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。 
 2. 心电图示各种心律失常。 
 【 诊 断 】 
 1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。 
 2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。 
 3. X线检查示肺门增大，心界增大。

第五节 高血压急症 
 【 病史采集 】 
 1. 原有高血压病或继发性高血压病史； 
 2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、 心悸、视物不清、意识障碍、少尿；
 3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。 
 【 物理检查 】 
 1. 全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。 
 2. 专科检查: 
血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上

眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿； 
神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射； 
心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。 
 【 辅助检查 】 
 1. 实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。 
 2. 器械检查： 
头颅CT(视病情而定)； 
胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）； 
心电图。

【 诊 断 】 
 1. 高血压危象： 
以收缩压升高为主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高达33.3kPa(250mmHg)； 
出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等； 
生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。 
 2. 高血压脑病； 
血压以舒张压升高为主，＞16.0kPa(120mmHg)； 
出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等； 
脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。 
 3. 恶性高血压： 
 （1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高， ＞17.3kPa(130mmHg)； 
 （2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿； 
 （3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。 
【 鉴别诊断 】 
 1. 脑血管意外； 
 2. 急进型肾炎。

【 治疗原则 】 
 1. 迅速降压： 
药物：硝普钠20～200ug/min 静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平； 
降压要求指标：收缩压降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg)，舒张压降至13.3～14.7 kPa(100～110mmHg)或稍低即可。 
 2. 控制抽搐； 
 3. 降低颅内压； 
 4. 治疗心脑肾并发症。

第六节 休 克 
 感染性休克 
 【 病史采集 】 
 有无感染性疾病病史，如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。 
 【 检 查 】 
 1. 一般检查： 
 （1）生命体征：T、P、R、Bp�

（2）神志改变：烦燥、淡漠或昏迷； 
 （3）皮肤变化：苍白或湿冷； 
 （4）尿量：单位时间尿量多少。 
 2. 辅助检查： 
 （1）血常规：白细胞计数大于20×10/L，中性粒细胞显著增加，有中毒性颗粒；感染严重时白细胞反而降低； 
 （2）血气分析和血生化测定。

【 诊 断 】 
 1. 休克代偿期：常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白，湿热，血压正常或稍低，收缩压在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脉压低于2.66kPa（20mmHg），脉搏快而弱（100～120次/分），白细胞增多，核左移，尿量正常。 
 2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降，面色潮红，皮肤干燥，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。冷休克表现为血压低，皮肤苍白，末梢紫绀，脉细速，四肢厥冷，尿量减少，并有电解质失调及代谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常，但有极明显核左移、血小板减少等。 
 3. 休克晚期：病人出现神志淡漠，谵妄或昏迷，血压下降明显，脉细速摸不清，体温持续上升，全身湿冷，皮肤紫绀，出现瘀点或瘀斑，或出现皮肤粘膜出血倾向。 
 【 治疗原则 】 
 应迅速建立二条以上静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒，力争在1～3小时内将血压升至接近正常，6～12小时稳定于正常，体征改善，尿量大于20～30ml/小时，尽量在24小时内纠正休克。

1. 控制感染： 
 （1）处理原发病灶：原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因，应近早及时处理，才能纠正休克和巩固疗效。因此，对必须用手术去除的原发病灶，经过短期的积极抗休克治疗后，即使休克未见好转，也应及时进行手术。 
 （2）应用抗菌药物：应大剂量联合使用广谱抗生素。 
 （3）改善病人一般情况，增强病人抵抗力。
 2. 补充血容量：先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液，改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血浆，贫血者可输血；低蛋白血症者输白蛋白。 
 3. 纠正酸中毒：先用5％碳酸氢钠200ml，再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充
4. 血管活性药物的应用：毒血症时心功能受到损害，必要时可慎用西地兰强心治疗；血容量补足和酸中毒纠正后，休克仍不好转，应采用血管活性药物：多巴胺、阿拉明等，剂量视血压而定。以改善微循环。

【 疗效标准 】 
 休克经处理后，血压恢复正常并稳定，神志清楚，体征明显改善，尿量大于20～30ml/小时，各重要脏器功能基本恢复正常，为休克治愈；未全部达到以上标准者为好转；临床症状继续恶化，进入休克晚期者为无效�

失血性休克 
 【 病史采集 】
 有无外伤和各种疾病引起的大出血，如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。 
 【 检 查 】 
 1. 一般检查： 
 （1）生命体征：T、P、R、Bp； 
 （2）神志改变：烦躁、淡漠或昏迷； 
 （3）皮肤变化：苍白、湿冷或厥冷； 
 （4）尿量减少。 
 2. 辅助检查：血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降；尿常规：尿比重增高

【 诊 断 】 
 1. 轻度休克：失血量达总血量20%左右，病人神志清楚，诉口渴，皮肤苍白，出现体位性低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力。 
 2. 中度休克：失血量达总血量30%左右，病人神志淡漠或烦燥不安，口渴明显，皮肤苍白，皮肤温度降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细速（大于120次/分），血压下降，脉压变小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量减少。 
 3. 重度休克：失血量达总血量40%以上，病人反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现瘀血，皮肤冰冷，呼吸急促，心音低钝，脉细速或摸不清，血压可测不到，毛细血管充盈时间异常迟缓，少尿或无尿。后期可并发MSOF。

1. 病人面色苍白，出冷汗，四肢冰冷； 
 2. 血压急剧下降，甚至不能测出；脉细弱甚至不能触及； 
 3. 常伴有全身荨麻疹。 
 【 诊 断 】 
 根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现，诊断一般不难。 
 【 治疗原则 】 
 1. 立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg，严重者可用肌肉注射量的２/３稀释于50％葡萄糖溶液40ml静脉注射；首剂不见效果时可隔10～15分钟重复注射。
3. 呼吸困难或喉头水肿时，可给氧或作气管切开。 
4. 维持血压：血压下降明显时，应给予升压药，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要补充血容量；必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。


第七节 呼吸衰竭 
 【 病史采集 】 
 1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。 
 2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。 
 3. PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。 
 【 体格检查 】 
 1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。 
 2. 专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。 
 【 实验室检查 】 
 1. 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。 
 2. 器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波