回复：【无限生机】医学知识

诊断和鉴别诊断 】 
 根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。 
 1. 患有损害呼吸功能的疾病。 
 2. 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。 
 3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。 
 4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。 
 5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。 
 6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。 
 7. 血气分析:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa

【 治疗原则 】 
 1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。 
 （1）畅通气道：

第八节 急性呼吸窘迫综合征 
 【 病史采集 】 
 1. ARDS发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。有的可急性起病。 
 2. 典型症状为呼吸频数，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。 
 【 体格检查 】 
 呼吸频数、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现“三凹

征”、肺部干湿罗音。 
 【 实验室检查 】 
 需作外周白细胞计数与分类、血气分析、Ｘ线检查和呼吸系统总顺应性测定。 
 【 诊 断 】 
 依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。 
 主要诊断依据：
 1. 具有可引起ARDS的原发疾病。 
 2. 呼吸频数或窘迫＞28次/分。 
 3. 低氧血症：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指数(PaO2/FIO2)＜300(PaO2单位为mmHg)。 
 4. X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。 
 5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 
 典型的ARDS临床过程可分为四期： 
 （1）Ⅰ期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。 
 （2）Ⅱ期：潜伏期(外观稳定期)。多发生于原发病后6～48小时内，呼吸频率增加，PaO2轻 度降低，PaCO2降低，肺部体征及胸部X线无异常。 
 （3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、湿罗音，胸部X线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2明显下降。 
 （4）Ⅳ期：终末期。进行性昏迷，PaO2急剧下降，PaCO2增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。 
 须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗塞及特发性肺间质纤维化相鉴别。

【 治疗原则 】 
 1．控制感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素�

2．通气治疗： 
 （1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效，当FiO2＞0.5、PaO2＜8.0kPa、动脉血氧饱和度＜90%时，应予机械通气。 
 （2）呼气末正压通气(PEEP)是常用模式，所用压力从0.3～0.5kPa开始，最高不超过2.0kPa，PaO2达到10.7kPa(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤0.4且稳定12小时以上者，可逐步降低PEEP至停用。推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度PEEP；低潮气量通气加适度PEEP；改良体外膜氧合器(ECMO)等。 
 3．对于急性期患者应控制液体量，保持较低的血管内容量，予以液体负平衡，在血液动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。补液量应使PCWP维持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之间。 
 4．药物治疗，调控全身炎症反应：如布洛芬及其它新型非类固醇类抗炎药；应用山莨菪碱治疗ARDS患者，10～20mg，每6h静脉滴注一次，收到较好疗效；不主张常规应用皮质激素以防治ARDS，但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者，早期应用甲基强的松龙可减少脂肪栓塞综合征的发生。

第九节 重症支气管哮喘 
 【 病史采集 】 
 1．详细了解症状的发生发展过程及严重程度、有鉴别意义的有关症状及治疗经过。 
 2．重点了解急性重症哮喘形成的诱因，包括有无哮喘触发因素持续存在、激素使用不当、呼吸道感染、精神因素以及并发症等。 
 【 体格检查 �

1．紫绀、呼吸频率＞30次/分。 
 2．辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。 
 3．广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为“沉默胸(silent chest)”。 
 4．多有心动过速，心率＞120/分，可出现奇脉。 
 5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整的句子甚至单词。 
 6．发作时间持续24小时或以上，经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态。 
 【 实验室检查 】 
 1．肺功能：FEV1＜25%预计值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1.0L应视为严重哮喘发作。血气分析：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；单纯性呼吸性碱中毒最常见，进一步加重可见呼吸性酸中毒。 
 2．胸部X线检查：表现过度充气，监测有无气胸、纵隔气肿发生。 
 3．检测血清电解质、尿素氮和肌酐。 
 【 诊断和鉴别诊断】 
 根据病史，典型的症状、发作时的体征，肺功能检查和用药效果，不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重四度。 
 应该牢记的是，哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间，而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的，必须认真确定发作的严重程度，避免低估。 
 急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别。

【 治疗原则 】 
 1．院前： 
 （1）鼻导管给氧�

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1．院前： 
 （1）鼻导管给氧。 
 （2）尽快使用sha ding an chun吸入。 
 （3）强的松30～60mg口服

2．院内： 
 （1）继续吸氧，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使PaO2＞8.0kPa，氧饱和度在90%以上�

（2）定量气雾剂和雾化吸入sha ding an chun 或叔丁喘宁，无高血压、心脏病的患者可皮下注射sha ding an chun 0.25～0.5mg，必要时可静脉给药。 （3）对未用过茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0.8～1.0mg/kg.h，严密观察其毒副作用。 
 （4）用MDI吸入异丙溴化托品60～80ug，每日4次。

5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要时可达1000mg以上；酒精过敏者可用甲基强的松龙40～80mg，每4～6h重复一次；缓解后可改为口服。吸入性皮质激素不适用于重症患者。 
 （6）补液及纠正酸碱失衡：不能经口摄入时，静脉补液2500～3000ml/24h，足够纠正脱水，无脱水者一般情况下1500ml生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。pH＜7.2时需要补碱，可补小剂量5%碳酸氢钠(40～60ml)，切忌矫枉过正。