三、病态窦房结综合征
（一）病态窦房结综合征病因、发病机制、西医诊断方法的简述
病态窦房结综合征是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。主要特征为持续性心动过缓，可伴有阵发性室上性心动过速，阵发性心房颤动，心房扑动等一系列心律失常。还被称为“窦房结功能不全”，“心动过缓-过速综合征”，“窦房结功能衰竭”等。
病因和发病机制：
1．窦房结和心房的退行性变。 随着年龄的增长，窦防结细胞减少，窦房结纤维硬化，多数还伴有心房或房室结构的病理改变。
２．缺血性心脏病。 当出现急性心肌梗塞時，窦房结供血不足，可有半数以上的患者出现心动过缓，部份还出现传动阻滞等情况。由慢性冠状动脉供血不良（如冠心病）引起者，则多表现为慢性过程，呈进行性加重。
３．心肌炎或心肌病。４０岁以下患者则以风湿性或病毒性心肌炎、心肌病多见。这些疾病容易造成窦房结内和相邻的心房肌内有淀粉沉积和窦房结内细胞显著減少。
４．其它还可因手术损伤窦房结，以及特发性、家族性窦房结疾病。
临床表现：
临床表现早期常无症状或仅有轻度脑供血不足的表现，如乏力、头晕、眼花、失眠、反应迟钝等。随着病程的发展可出现眼曚、晕厥，甚至阿-斯综合征反复发作。
心电图特征：
⑴ 严重的窦性心动过缓，心率〈４０／次分。）
⑵ 窦性停顿，窦房阻滞。
⑶ 心动过缓与心动过速交替出现。
⑷ 心动过速可为室上性阵发性心动过速，阵发性心房颤动或扑动。
⑸ 持久的、缓慢的房室交界区逸摶性心率。部分患者可合并其它部位的传导阻滞，包括房室传导阻滞和束支传导阻滞。
对于没有典型症状又可疑患有病态窦房结综合征者，可进行阿托品试验或动态心电图监测，以判定窦房结功能。【１４】
（第91帖）
二）病态窦房结综合征的中医中药治疗
中医对病态窦房结综合征的治疗，积累了丰富的经验。病态窦房结综合征属于中医的心悸、怔忡、胸痹、昏厥等证范围，其脉均表现为沉、迟、涩等，临床以阳虚、气亏为多见，临床多选用炙甘草汤、生脉散、通脉四逆湯等。现举两位当代名医治疗病态窦房结病例供我们学习和借鉴。
颜德馨教授治疗病态窦房结综合征的病例
（颜德馨 上海铁道医学院教授，上海铁路中心医院主任医师。中华全国中医学会理事，国家中医药管理局重大科技成果评审委员会委员。）
傅X，女，52岁。
心动过缓数年，多次发生昏厥，经当地医院中西药治疗，心率仍在40次／分左右。入院后经检查确诊为病态窦房结综合征。患者面色萎黄少华，胸闷作痛，怔忡频发，神疲乏力，四肢发冷，口干少寐，舌胖苔薄白而干，脉沉迟，偶见结脉。心阳不振，心阴亦损，气虚运迟，心脉失畅，拟助阳配阴，益气通脉。药用：
淡附片9克（先煎） 桂枝9克 麦冬9克 黄芪15克 党参15克 熟地15克 干姜6克 五味子6克 菖蒲6克 青葱1.5克 炙甘草3克
服药半月，胸闷怔忡得减，脉沉迟已起，结脉消失，心率维持在54～60次／分。出院随访3年，情况良好。本例以通脉四逆汤升发阳气，化凝复脉，又以其口干舌燥，故加生脉散以制姜附辛温，青葱与菖蒲振奋心脉，取以为使。据此治心率缓慢者多有效果。
【方解】
通脉四逆汤出自《伤寒论》。其药物组成：甘草、附子、干姜。
生脉散出自《医学启源》。其药物组成：人参、麦门冬、五味子。本方以黄芪、党参代替人参。
附子能增强心肌收缩力，有明显的强心作用，改善缺血心肌营养性血流量。附子能改善窦房结功能、改善房室传导，加快心率，恢复窦性心率，从而对抗缓慢型心律失常。
桂枝抗心肌缺血，增加心肌收缩力和心率，增加冠脉流量。
炙甘草对多种原因引起的心律失常均有良好的治疗作用。
党参抗心肌缺血，增强心肌收缩力、增加心排血量，改善心功能。
黄芪有正性肌力作用，能显著提高左室收缩功能，使心排出量增加20%。黄芪增强心肌收缩力，使心率加快，血压升高，改善衰竭心脏的功能，抗心肌缺血。
麦冬提取物有抗心肌缺血作用，对多种实验性心律失常有预防和治疗作用。
干姜醇提取液能直接兴奋心脏，对血管运动中枢有兴奋作用。干姜提取物可提高心衰兔左心室舒张功能，降低心室前负荷，使心肌耗氧量减少，改善冠脉循环。
五味子有提高动物心肌细胞内核糖核酸含量的作用，能提高心肌细胞、心脏小动脉和肾脏小动脉的三磷酸酯膜酶的活性；显著提高心肌cAMP含量。
熟地促进造血功能 。地黄水煎剂可升高贫血小鼠红细胞和血红蛋白量，促进骨髓多能造血干细胞和红系造血祖细胞的增殖。地黄苷A可升高模型小鼠的白细胞数、红细胞数、血小板数、网织红细胞数、骨髓有核细胞数和DNA含量。
从以上各药理作用可知，附子、桂枝、麦冬、黄芪、党参、干姜、五味子、炙甘草对改善心脏功能都具有良好作用，熟地促进造血，改善机体供氧功能，他们联合作用，有效地维持心脏正常心率、心律和功能。
奚凤霖治疗病态窦房结综合征病例
(奚凤霖 苏州市中医研究所所长，江苏省名老中医）
俞X X，女，51岁，职工。
患者1979年春起病，突然晕厥，半年多来已发5次，一瞬即醒，常有眩晕，心悸心慌，脉搏慢。因症状加重，于１０月份住院，当时最慢心率46次／分，心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐，窦性静止。阿托品试验后见：窦性心律不齐；结性逸搏；最快窦性心律88次／分。诊断：病窦（慢心率）。住院20余天，病情好转出院，心律改善不多。出院不久又反复，同年12月中来门诊，症如上述，还有食欲不旺，神疲乏力，面色、爪甲，皮肤胱白无华，畏寒踡卧，舌胖苔白，脉细沉迟（脉搏44～50次／分）。脾胃虚寒，气血两亏，故而胱白无华；食少神疲，脉象细迟，乃生化不良所致；胸中阳气郁痹，则胸闷、心悸；清阳不升则眩晕，脑中缺血即晕厥；气以运血，血以养气，气虚无以鼓动血脉，故心搏缓慢。治以温中补虚，养血和血，结合温经扶阳，助其动力。处方：
全当归15克 赤芍15克 白芍15克 川桂枝10克 炙甘草6克 大枣5克 饴糖2匙（冲） 生麻黄5克 制附子5克 北细辛3克 熟地15克 砂仁3克 淡干姜5克
二诊：服药1周，脉搏增加（52～68次／分）症状好转，食欲尚不旺；阳气渐有转机，当是鼓动之萌始，无奈气血久虚难复，继续原治，以一鼓作气推动血运。
三诊：再服2周，脉搏稳定，休息时56次／分，平均脉搏60～64次／分，症状若失，胃纳增加。此脾胃生化之机得复，宗气有源，心脏鼓动有力，血运乃得畅遂，原方去麻黄，附子、细辛，加党参15克，白术15克，以加强益气补中。
四诊：又服2周，症情，脉率稳定无改变，足证停用温经扶阳药无影响。因久虚之体，续以原方略作增减，调理两周，脉率稳定在64～70次／分，心电图示：窦性心律，血色素由原来７．2克，升至10.6克。随访1年半，无反复。
本例经中药治疗1月余，其心率改善较为明显，特别是三诊后除去兴奋心阳，温运血行之麻黄附子细辛湯而脉率稳定不減，症状消失，足证脾胃中虚不足，血液亏损，营卫之气衰弱，不能与吸入之清气汇合以贯注心脉而行气血。因此，血无以生，气无以运，心搏缓慢，故以当归建中汤之温中补虚，养血和血，贯穿于始终。经心胃同治后获效较捷，并得以稳定巩固。【１３】
【方解】
该方以当归建中湯合麻附细辛湯为基本方。当归建中湯组成：芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖、当归。麻附细辛湯组成：麻黄、附子、细辛。
方中附子能改善窦房结功能、改善房室传导，加快心率，恢复窦性心率，从而对抗缓慢型心律失常。桂枝能增加心肌收缩力和心率，增加冠脉流量。甘草、当归抗心律失常。白芍、赤芍、熟地有直接扩张冠脉作用，扩张冠脉血管，增加冠脉血流量，从而增加心肌营养性血流量，保护缺血心肌。而当归、白芍、大枣、熟地、党参、白术等药，还可促进机体造血功能,提高免疫抗病能力，砂仁、饴糖提高食慾，助消化，各药联合作用，使不正常的心率、心律得以纠正。
（第92帖）
（一）病态窦房结综合征病因、发病机制、西医诊断方法的简述
病态窦房结综合征是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。主要特征为持续性心动过缓，可伴有阵发性室上性心动过速，阵发性心房颤动，心房扑动等一系列心律失常。还被称为“窦房结功能不全”，“心动过缓-过速综合征”，“窦房结功能衰竭”等。
病因和发病机制：
1．窦房结和心房的退行性变。 随着年龄的增长，窦防结细胞减少，窦房结纤维硬化，多数还伴有心房或房室结构的病理改变。
２．缺血性心脏病。 当出现急性心肌梗塞時，窦房结供血不足，可有半数以上的患者出现心动过缓，部份还出现传动阻滞等情况。由慢性冠状动脉供血不良（如冠心病）引起者，则多表现为慢性过程，呈进行性加重。
３．心肌炎或心肌病。４０岁以下患者则以风湿性或病毒性心肌炎、心肌病多见。这些疾病容易造成窦房结内和相邻的心房肌内有淀粉沉积和窦房结内细胞显著減少。
４．其它还可因手术损伤窦房结，以及特发性、家族性窦房结疾病。
临床表现：
临床表现早期常无症状或仅有轻度脑供血不足的表现，如乏力、头晕、眼花、失眠、反应迟钝等。随着病程的发展可出现眼曚、晕厥，甚至阿-斯综合征反复发作。
心电图特征：
⑴ 严重的窦性心动过缓，心率〈４０／次分。）
⑵ 窦性停顿，窦房阻滞。
⑶ 心动过缓与心动过速交替出现。
⑷ 心动过速可为室上性阵发性心动过速，阵发性心房颤动或扑动。
⑸ 持久的、缓慢的房室交界区逸摶性心率。部分患者可合并其它部位的传导阻滞，包括房室传导阻滞和束支传导阻滞。
对于没有典型症状又可疑患有病态窦房结综合征者，可进行阿托品试验或动态心电图监测，以判定窦房结功能。【１４】
（第91帖）
二）病态窦房结综合征的中医中药治疗
中医对病态窦房结综合征的治疗，积累了丰富的经验。病态窦房结综合征属于中医的心悸、怔忡、胸痹、昏厥等证范围，其脉均表现为沉、迟、涩等，临床以阳虚、气亏为多见，临床多选用炙甘草汤、生脉散、通脉四逆湯等。现举两位当代名医治疗病态窦房结病例供我们学习和借鉴。
颜德馨教授治疗病态窦房结综合征的病例
（颜德馨 上海铁道医学院教授，上海铁路中心医院主任医师。中华全国中医学会理事，国家中医药管理局重大科技成果评审委员会委员。）
傅X，女，52岁。
心动过缓数年，多次发生昏厥，经当地医院中西药治疗，心率仍在40次／分左右。入院后经检查确诊为病态窦房结综合征。患者面色萎黄少华，胸闷作痛，怔忡频发，神疲乏力，四肢发冷，口干少寐，舌胖苔薄白而干，脉沉迟，偶见结脉。心阳不振，心阴亦损，气虚运迟，心脉失畅，拟助阳配阴，益气通脉。药用：
淡附片9克（先煎） 桂枝9克 麦冬9克 黄芪15克 党参15克 熟地15克 干姜6克 五味子6克 菖蒲6克 青葱1.5克 炙甘草3克
服药半月，胸闷怔忡得减，脉沉迟已起，结脉消失，心率维持在54～60次／分。出院随访3年，情况良好。本例以通脉四逆汤升发阳气，化凝复脉，又以其口干舌燥，故加生脉散以制姜附辛温，青葱与菖蒲振奋心脉，取以为使。据此治心率缓慢者多有效果。
【方解】
通脉四逆汤出自《伤寒论》。其药物组成：甘草、附子、干姜。
生脉散出自《医学启源》。其药物组成：人参、麦门冬、五味子。本方以黄芪、党参代替人参。
附子能增强心肌收缩力，有明显的强心作用，改善缺血心肌营养性血流量。附子能改善窦房结功能、改善房室传导，加快心率，恢复窦性心率，从而对抗缓慢型心律失常。
桂枝抗心肌缺血，增加心肌收缩力和心率，增加冠脉流量。
炙甘草对多种原因引起的心律失常均有良好的治疗作用。
党参抗心肌缺血，增强心肌收缩力、增加心排血量，改善心功能。
黄芪有正性肌力作用，能显著提高左室收缩功能，使心排出量增加20%。黄芪增强心肌收缩力，使心率加快，血压升高，改善衰竭心脏的功能，抗心肌缺血。
麦冬提取物有抗心肌缺血作用，对多种实验性心律失常有预防和治疗作用。
干姜醇提取液能直接兴奋心脏，对血管运动中枢有兴奋作用。干姜提取物可提高心衰兔左心室舒张功能，降低心室前负荷，使心肌耗氧量减少，改善冠脉循环。
五味子有提高动物心肌细胞内核糖核酸含量的作用，能提高心肌细胞、心脏小动脉和肾脏小动脉的三磷酸酯膜酶的活性；显著提高心肌cAMP含量。
熟地促进造血功能 。地黄水煎剂可升高贫血小鼠红细胞和血红蛋白量，促进骨髓多能造血干细胞和红系造血祖细胞的增殖。地黄苷A可升高模型小鼠的白细胞数、红细胞数、血小板数、网织红细胞数、骨髓有核细胞数和DNA含量。
从以上各药理作用可知，附子、桂枝、麦冬、黄芪、党参、干姜、五味子、炙甘草对改善心脏功能都具有良好作用，熟地促进造血，改善机体供氧功能，他们联合作用，有效地维持心脏正常心率、心律和功能。
奚凤霖治疗病态窦房结综合征病例
(奚凤霖 苏州市中医研究所所长，江苏省名老中医）
俞X X，女，51岁，职工。
患者1979年春起病，突然晕厥，半年多来已发5次，一瞬即醒，常有眩晕，心悸心慌，脉搏慢。因症状加重，于１０月份住院，当时最慢心率46次／分，心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐，窦性静止。阿托品试验后见：窦性心律不齐；结性逸搏；最快窦性心律88次／分。诊断：病窦（慢心率）。住院20余天，病情好转出院，心律改善不多。出院不久又反复，同年12月中来门诊，症如上述，还有食欲不旺，神疲乏力，面色、爪甲，皮肤胱白无华，畏寒踡卧，舌胖苔白，脉细沉迟（脉搏44～50次／分）。脾胃虚寒，气血两亏，故而胱白无华；食少神疲，脉象细迟，乃生化不良所致；胸中阳气郁痹，则胸闷、心悸；清阳不升则眩晕，脑中缺血即晕厥；气以运血，血以养气，气虚无以鼓动血脉，故心搏缓慢。治以温中补虚，养血和血，结合温经扶阳，助其动力。处方：
全当归15克 赤芍15克 白芍15克 川桂枝10克 炙甘草6克 大枣5克 饴糖2匙（冲） 生麻黄5克 制附子5克 北细辛3克 熟地15克 砂仁3克 淡干姜5克
二诊：服药1周，脉搏增加（52～68次／分）症状好转，食欲尚不旺；阳气渐有转机，当是鼓动之萌始，无奈气血久虚难复，继续原治，以一鼓作气推动血运。
三诊：再服2周，脉搏稳定，休息时56次／分，平均脉搏60～64次／分，症状若失，胃纳增加。此脾胃生化之机得复，宗气有源，心脏鼓动有力，血运乃得畅遂，原方去麻黄，附子、细辛，加党参15克，白术15克，以加强益气补中。
四诊：又服2周，症情，脉率稳定无改变，足证停用温经扶阳药无影响。因久虚之体，续以原方略作增减，调理两周，脉率稳定在64～70次／分，心电图示：窦性心律，血色素由原来７．2克，升至10.6克。随访1年半，无反复。
本例经中药治疗1月余，其心率改善较为明显，特别是三诊后除去兴奋心阳，温运血行之麻黄附子细辛湯而脉率稳定不減，症状消失，足证脾胃中虚不足，血液亏损，营卫之气衰弱，不能与吸入之清气汇合以贯注心脉而行气血。因此，血无以生，气无以运，心搏缓慢，故以当归建中汤之温中补虚，养血和血，贯穿于始终。经心胃同治后获效较捷，并得以稳定巩固。【１３】
【方解】
该方以当归建中湯合麻附细辛湯为基本方。当归建中湯组成：芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖、当归。麻附细辛湯组成：麻黄、附子、细辛。
方中附子能改善窦房结功能、改善房室传导，加快心率，恢复窦性心率，从而对抗缓慢型心律失常。桂枝能增加心肌收缩力和心率，增加冠脉流量。甘草、当归抗心律失常。白芍、赤芍、熟地有直接扩张冠脉作用，扩张冠脉血管，增加冠脉血流量，从而增加心肌营养性血流量，保护缺血心肌。而当归、白芍、大枣、熟地、党参、白术等药，还可促进机体造血功能,提高免疫抗病能力，砂仁、饴糖提高食慾，助消化，各药联合作用，使不正常的心率、心律得以纠正。
（第92帖）
