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肠下坠病例1例
下面这个病人是肠胃的问题，但是偏重在肠。由于这个病人是外地的，一直都是是通过微信联系，所以只有问诊的信息。

我们先看看他的主诉：目前肠胃特别不好，已经有2年多了。
1.大便不成形，较稀，水分多，有时会是成糊状。
2.大便一天2次左右，每次排便完都还有便意；平常也是一吃东西就感觉肠胃有拉肚子感觉，要去厕所。
3.前段时间会腹胀，目前是吃西药有改善。
4.吃了中药和西药，都效果不大。医生说是肠功能紊乱。中医说是脾胃虚寒，西医说是肠易激综合症。

其他情况如下：
这2年来，因肠胃问题（吃点东西就有拉肚子感觉），都没有感觉饿，偶有上逆感。
大便每天都1到2次，排便时间都在10分钟左右，比较不顺畅，排便完还是有便意，吃点东西便意更强（要拉肚子的感觉）
小便颜色是清和淡黄，睡后起床小便一次。
有点口渴，想喝凉水。
现在怕冷，尤其肚脐位置，手脚不会冰冷。
很容易出汗，喝水后马上出汗，走路跑步出汗，吃饭也容易出汗。半夜偶尔会热醒。
精神状态比较差了，比较疲惫，早上睡觉起来比较没精神，每天感觉觉不够睡
医院做心电图显示心律不齐
目前因肠胃问题导致心情低落，容易暴躁，且容易恐慌，自己吓自己，整个精神状态不好

提到肠下坠，估计90%以上的医生都会想到中气下陷和补中益气汤。前面的中医也确实是给他开出过此方，连续吃了一个多月，肠下坠的症状在吃药时有所减轻，但也并无实质性的改善；这有说明这个病例肯定有其特殊的地方，但是从问诊的情况看，也没有发现有非常特别之处。
因此我就跟病人沟通说，我没有找到根本问题在哪里，我先按照常规的中气下陷的策略处理，把目前能看到的问题先解决了；等这些明显的问题解决掉之后，那些潜在的问题，可能就会显现出来。病人同意尝试。

我把上面的症状简单诊断如下：
1没有感觉饿，偶有上逆感。（胃气弱，胃气不降）
2排便完还是有便意，吃点东西便意更强（要拉肚子的感觉）（中气下陷）
3大便不成形，水分比较多，有时候会先硬后烂，有点臭。（脾阳虚，有湿热）
4小便颜色是清和淡黄，睡后起床小便一次。（肾阳稍不足）
5有点口渴，想喝凉水。（肺有热，胃有虚热，寒热交错状况）
6现在怕冷，尤其肚脐位置，（中焦、胃寒）
7很容易出汗，喝水好马上出汗，走路跑步出汗，吃饭也容易出汗。半夜偶尔会热醒。（里寒导致热外溢？？自述没有怕冷怕热，非表阳虚）
8精神状态比较差了，比较疲惫，早上睡觉起来比较没精神，每天感觉觉不够睡（阳气不升；湿气重）
9医院做心电图显示心律不齐，但自述脉搏均匀（心脏无碍）
10目前因肠胃问题导致心情低落，容易暴躁，且容易恐慌，自己吓自己，整个精神状态不好（心神稍不安，远志茯神）
11腹胀（脾虚，蓄湿）
12肠子有息肉（肠道内环境有问题，故适于息肉生长；需彻底改善肠内环境，才能避免肠息肉反复生长）

第1、5表示胃气弱，胃气顺降有点问题，而且胃里面有寒热交错的状态。
第2、3、11、12表示脾阳虚
第4条，小便并不是一直清白，仍有淡黄，且晚上只起夜一次，表示肾阳只是一点点不足而已；但他前面的医生都说他肾阳虚比较严重，个人是补认同的。
第6、7条，6表示中焦寒；但是第7点解释起来有矛盾的地方：病人的喝水、吃饭后多汗，明显是食物的热量不能顺利下达到身体中下焦，往上焦回逆的表现；这是里寒导致的？但是病人的手脚并不冷。所以第7点不能自圆其说的。

给出的处方如下：
黄芪，党参，白术，炙甘草，当归，陈皮，柴胡，升麻，旋覆花，代赭石，姜半夏，桂枝，黄芩，郁金，杏仁，麦门冬，吴茱萸，干姜，蜀椒，防己，淮山药，厚朴，茯苓，莲子，薏仁，砂仁，乌药，细辛，泽泻，炮附子，生龙骨，生牡蛎，茯神，远志，生姜，红枣

5副药后病人反馈：
好的改善：1.现在会感觉饿；2.出汗感觉有点改善；3.腹胀没有
没有改善：1.排便完还是有便意，吃点东西便意更强（要拉肚子的感觉），每天7点多就便意明显，需要大便。早上吃完中药后（第五天）感觉中药灼热，仍大便第二次，肚子拉肚子的感觉不舒服
2.大便不成形，水分比较多
3.小便颜色是清，偶尔会淡黄，这几天晚上不起夜小便了，但7点多憋醒
4.有点口干，尤其吃完中药后
5.下半身现在怕冷，含腹部位置
6.精神还可以，现在睡觉比较沉，多梦，睡眠质量不好
7.自己感觉脉沉

看病人的反馈，脾胃的功能、肾阳有恢复，但是下坠感并无变化，说明这个问题应该确实跟中气不足或者中气下陷无关，跟脾胃、肾也无关；跟肝心肺也没有关系，说明这个其实不是脏腑的问题；感觉跟气血关系也不大。
那么既然不是自身问题，那就是外邪引起的？仔细看看病人描述的细节，倒是真有可能。

1、吃饭后，有明显的排便的感觉。这说明肠子里增加了额外的重量后（食物），肠子就往下坠，刺激到了排便反应。那这里有个问题，为什么只是吃饭，而饮水时并无要排便的感觉？
这是因为饮水的水并不进入肠子，而是在胃就停住了。胃里面很热，饮水入胃后，胃里面的热量把水气化；气化的水进入三焦，分散到全身需要的地方。如果胃冷了，饮水停在胃部，就有胃胀的感觉。如果这些冷水在胃里面处理不了，进入肠道了，就会里面产生肠鸣腹泻。

2、肚脐和下腹部是冷的，表示里面有寒。初诊时我以为这些寒实脏器功能虚弱产生的里寒，但脾胃和肾阳恢复时，里寒情况并无相应的改善；这也变相的表面，此寒可能为外邪。
3、初诊中的第7点，是用前面的理论不能自圆其说的一点。前面把这个里寒当成脏腑功能弱产生的里寒分析，与病人手脚温是矛盾的。但如果把里寒当做外邪看待，同样能阻挡上焦的热量到达下焦，但却不会影响手脚的温度。这样说的话，就能把这个症状自圆其说了。

分析到这里，既然是有形的里寒，自然就考虑到水饮了。再结合佐证，病人大病一直不成型，水分较多，这确实表示水饮可能性比较大。前面说了，如果水饮在肠道内，一定是会肠鸣并伴有水样便的腹泻；而病人只是不成型而已。这说明病人的水饮并不是在肠道内的，而是在肠道外面。

我估计病人的状态应该是肠道周围的腹腔内有不少冷水，整个肠道是泡在冷水里面的状态；由于冷水的存在，小肠的温度一直升不起来，就会影响了小肠的腐化水谷的能力，中气自然也不足，只是堪堪维持在现状而已；当食物进入肠道后，重力大于中气的提升力，就产生下坠的感觉了。小肠冷了，也不能把大肠中的水蒸化掉，所以大便不成型，水多。

要去肠系膜周围的冷水，我想到的处方是己椒苈黄丸。金匮条辩里讲的己椒苈黄丸的适应条辩是“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”，跟病人也不怎么相符合，但没有关系，因为通过前面的辩证判断都是肠外有水了，而这个处方恰恰是解决这个问题的。
己椒苈黄丸的组成是防己、椒目、葶苈、大黄。葶苈子药店是肯定买不到的，让病人自己要淘宝买的。让病人先吃一点点看情况，没有不良反应的话，再逐渐加量。