本次研究共纳入了178个病人，平均随访了48.7个月，而且和他们之前收集的102个仅使用ATG+环的病人进行对照，也算是临床对照研究，虽然不能算随机对照研究，也是有一定的说服力了。
艾曲+ATG+环的短期有效性在那篇新英格兰的文章中已经阐明了，这篇文章主要分析长期疗效，具体来说就是复发率和转化率。

这是病人入选的流程，一目了然，病人分2批，开始研究的时间不同，共有178个病人可以评估克隆演变情况，有145个病人在6个月的评估时有治疗反应，而可以评估复发情况。

在可评估的145个病人中，4年时间累计复发了61例，复发率达到了43%！！
但是这个研究的用药也是很迷，一开始是ATG后使用大剂量环(5mg/kg/d)+艾曲(150mg/d)，到6个月的时候一起全部停光，复发率达56%（44个病人中25例复发），然后调整治疗方案，6个月的时候先停艾曲（一下子停），再用小剂量环(2mg/kg/d)维持到2年，再一下子停，复发率为39%。这个复发率已经和之前ATG+环的研究（复发率33%）很接近了。考虑到艾曲+ATG+环的高有效性，以及复发病人中有22例仅仅表现为停用艾曲后板下降，红和白能维持，这个结果也是可以接受的，毕竟有50%的病人在用药半年后完全停药，并维持住了血象，而天津小剂量方案用药十年只能也只有50.2%的人能够完全停药，肝肾相关的副作用应该小很多。

复发的61例患者中27例再次使用环，25例有效，其中11例再次停环，仍然有效，而31例再次使用艾曲+环（我估计是单用环效果不好，不过文章中没具体说），18例有效。总之，复发后再次药物治疗有效率在60%作用，基本上和单独使用药物治疗而没用ATG治疗的效果相当。国外的研究往往停药比较激进，我个人认为像停药试验，试试看不用药物病人的造血能否自己维持，不行再用药，这样可以筛出一批不需要长期用药的病人，避免这批病人长期用药引起的肝肾损伤。

最后我们来看看克隆演变（转病）情况。
由于高剂量艾曲是一种造血干细胞刺激剂，从作用机制来说，会增加克隆演变的几率，但在本次研究中，4年时间里总的克隆演变率为15%，看上去似乎蛮高，但是和单用ATG+环的克隆演变率相似。
一共有25个病人发生克隆演变，其中有14例（9.1%）属于低危，分别为6例-13q，3例+8和2例-5q，2/3的低危演变的异常核型呈一过性，在后续的骨穿中就没再发现了，在发现异常核型的期间血象也没有明显的变化。（国外做骨穿比较频繁，一般半年左右做一次，国内大多数时候只要血象没有变化就不做骨穿，这些低危的一过性克隆演变可能发现不了，这也是国内克隆演变率比较低的原因）
另外有11例（5.7%）属于高危的克隆演变（见上表），而传统ATG+环在4年的时候有10.5%的高危克隆演变（这样说来艾曲竟然有减少高危克隆演变的作用？？！！），高危的克隆演变主要是-7，艾曲对克隆演变的影响主要是会加速克隆演变的发生，很多病人在半年左右的骨穿检查中就发现有异常核型，而传统ATG+环一般在2年左右发现异常核型。

所以，感觉
1 ATG+环+艾比ATG+环有效率高，那么 ATG+环+雄会不会有相同效果？从再障的“种子、虫子、土壤”假设，ATG起清除虫子作用，艾和雄起刺激正常造血干细胞的作用？
2 ATG+环+艾停药的观察，较长时间服用环的复发率低，能否说明环起的作用更大？侧面证明环有消除血液系统炎症作用（维持无虫状态）？

再结合郑以州团队的文章，他们的方案比ATG+环+艾效果相近而更经济？

请问楼主做了A没有？

应吧友要求，和大家一起分享一篇30年随访研究（very long-term follow-up），2020年9月发表的，作者是瑞士巴塞尔大学医院（ University Hospital, Basel, Switzerland），也是欧洲著名医疗中心。也就是瑞士这样的国家，在70年代各项制度就很规范，各种记录很详细，才能做这样的随访研究。

随访的病例包括了移植（Allo HCT）和ATG（IST）的病例，从随访结果来看，其实效果差不多。近10年的疗效明显比之前要好很多，医学还是在不断地进步。（OS-生存率，EFS-无事件生存率，CEFS-累积无事件生存率）。

治疗效果对比，移植的病人，到了第二年，只要还活着，基本都是CR，而ATG的病人到5年的时候还要12%的NR，11%的PR，但最终到20年的时候，基本都是CR了（只要还能随访到）。

移植病人一年之内死亡率很高（死了40%，当然和当时移植水平不高有关系），熬过一年就好多了，而ATG的病人因为恢复较慢，复发，转变等因素，生存曲线还是有一定的斜率。

出血和感染的并发症移植和ATG差不多，移植多了GvHD的并发症，发生几率还不低，而ATG有33例转MDS/AML（14.6%），除此之外，移植有10.5%、ATG有7.5%得了第二肿瘤，所以大家无论做移植，还是免疫抑制治疗，都要经常体检，肿瘤高危啊。

ATG的病例5年之后复发率明显下降了，但MDS/AML的发病率始终存在，到15年还有转病的，骨穿还是要坚持做（当时还没有基因检测之类的，再障和低增生MDS还分不大清楚）。

文章的最后强调了只要能活下去，不断地尝试各种治疗方法，绝大多数人都能获得CR。另外再生障碍性贫血的诊断标准在过去几十年中已经发生了变化，尽管Camitta标准早在1970年就已经定义，但是，不能排除与低增生MDS和遗传性骨髓衰竭的误诊混淆了结果。还有失访的问题，相当一部分患者的死因无法确定，特别是晚期死亡。很难将死因归因于疾病或与治疗相关的疾病。
最后鼓励一下大家，2号病例，在1973年44岁时进行治疗（应该是ATG，因为当时44岁对于移植来说年龄过大了），最后以89岁高龄在敬老院里安然离世，而且2014年以后血象就一直正常。