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汉方医学——四诊——切诊——腹诊

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(2)腹诊
腹诊亦为切诊的一环,又称腹候、按腹、诊腹等。
中医的腹诊,是以判定虚实,以资决定治疗方针为目的,与近代医学之诊断脏器的形态或肿瘤的存在等为目标的腹部诊察有异。可是我们也应尽可能做到诊断和脏器的形态,与其相互间的关系,作为决定治疗方针的资料。为之须要进而学习肝脏、脾脏、肾脏等的触诊法和肿瘤的诊察方法,惟这里是以说明中医独特的腹诊为目的,所以对于这些简单问题姑且从略。
腹诊也有很多流派,但在此则以伤寒论系的腹诊为主而就汤液治疗上所必要者加以叙述。
腹诊法
当开始腹诊的时候,应先将患者的衣服尽量解开,并使其仰卧,伸直两下肢,上肢则放在两胁或轻轻地交叉于胸前,不可用力。如果用力及于腹部的时候,往往会误诊为胸胁苦满或腹皮拘急,甚至无法听取腹部的振水音。所以我采取先使患者伸直下肢先行一次腹诊后,再使患者弯曲膝盖关节令其腹肌迟缓而更再腹诊的方法,以免误诊。
又腹诊时医师要位于患者的左侧,而用右手诊察,这是普通的诊法,但亦可位于右侧诊察。于诊察后述的小腹急结之证时,则以右侧的位置较为方便。
腹诊的时候,医师要注意自己的手会不会冷,如果会手冷则宜使其温暖后才开始诊察。否则将冷冰冰的手忽然触及患者的腹部时,有时腹壁会因此发生挛缩,而妨碍诊察。复在腹诊的时候,医师如果一开始就以指头用力按压腹部,则往往会因为患者为之引起酥痒或腹部坚硬而影响诊察,所以在开始诊察的时候,最好用手掌自胸前朝向腹部,轻轻的往下抚摸,这时可顺便诊察腹壁的厚薄、濡湿、干燥的程度和动悸等,然后再就各项分别诊察。
此外,在腹诊的时候,也要问明是在食后或空腹,大小便的通利情形等。诊察心下痞硬时,更须考虑是否在刚用餐之后而审慎从事。


1楼2019-06-20 11:47回复
    腹诊与其在临床上的意义
    腹证是依据腹诊而决定的,但腹证的种类究竟是有几?其在临床上的意义如何?兹就这些问题叙述于次:
    腹壁的厚薄 腹壁菲薄而缺乏弹力,可用指头捏起皮肤者,多为虚证患者;而应使用小建中汤、人参汤、真武汤等的患者,便有这种腹证。
    腹壁墩厚而皮下富于脂肪,且腹部有弹力者,是常见于实证患者的腹证。此种患者,若有胸胁苦满,则宜用大柴胡汤。但扔应参酌其他症状,从综合上判断虚实。
    心下痞硬 是谓如图所示觉得心下痞而有抵抗的情状。
    心下痞硬为适用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、人参汤等的目标。
    有心下痞硬于胸胁苦满有时会同时存在,这是小柴胡汤和大柴胡汤等的适用目标。
    诊察心下痞硬的方法是,摆齐拇指以外的四只手指,并以这些手指深察腹部。通常是有抵抗而没有压痛。


    2楼2019-06-20 11:49
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      2025-08-05 10:44:30
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      复有与心下痞硬相似,而称为心下痞坚的腹证。心下痞硬为心下部虽然觉得有抵抗,但多是有弹力性的抵抗,可是,心下痞坚则为心下部坚硬得有如木板,而且没有弹力性。这种腹证是使用木防己汤的目标。


      3楼2019-06-20 11:51
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        尚有与心下痞硬和心下痞坚相似,但又有差异的腹证。这种腹证常见于须用地黄剂的患者。自心下部而至小腹之间,虽有同等程度的抵抗,但是好像狮子的腹部一样,上腹部膨胀而随着往下腹部而逐渐下陷者,此在须用八味丸或滋肾明目汤的患者,便会呈现这种腹证。


        4楼2019-06-20 11:51
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          当诊察心下痞硬的时候,要加以注意的是:不可遗忘患者自身亦存在这胃部痞闷或心窝痞塞等症状。又中年以后肥胖而皮下脂肪很多的妇人,虽然也有心下痞硬,但往往会把它忽略过去。又有因为腹壁表面的皮下脂肪而觉得柔软并没有抵抗,然在深部却可触得抵抗者,这也是心下痞硬。复在食后如有心下痞硬者会变为更显著,而没有心下痞硬者,也会呈现类似的状态。
          心下痞
          是一种自觉症状。他觉上没有抵抗和压痛。发生心下痞者,以有振水音者为多。


          5楼2019-06-20 11:52
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            腹满 腹满是腹部全面膨满之谓,亦有虚实两证。腹部膨满且有弹力,脉沉有力,容易便秘者,为实证,是为适用大承气汤、小承气汤、防风通圣散的目标。反之虽腹部膨满,但软弱无力,脉亦微弱或沉弱者,为虚证。又有腹水者,发生腹膜炎者,亦多为虚证。此种腹满为使用桂枝芍药汤、小建中汤、四逆汤、分消汤等的目标。

            心下满、心下痞满 心下满与腹满不同,为只在心下部膨满而已。心下痞满为觉得心下部痞闷,且在该部发生膨满,但心下满语心下痞满很难区别。这些腹证是适用茵陈蒿汤、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、五苓散、茯苓饮、半夏厚朴汤等的目标。


            6楼2019-06-20 11:54
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              胸胁苦满
              胸胁苦满为患者自身觉得在胸胁部有充满感之谓,然在他觉上诊察时,医师要如图所示,

              用拇指从季肋下朝向胸腔内按压进去,这是若有胸胁苦满,便会在指头感觉抵抗,患者则会觉得呼吸困难,并诉说苦痛。可是,这抵抗与苦痛,由于胸胁苦满的程度而又强弱。
              胸胁苦满有时出现于左右两边,有时右边有而左边没有,也有与此相反的,不过以出现于右边者为多。


              7楼2019-06-20 11:56
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                而在肝脏肿大或胆囊炎的时候,亦会出现者胸胁苦满,但是没有这些疾病的时候,也可以时常遇见。胸胁苦满是适用柴胡剂的重要目标。若为出现如图所示的胸胁苦满者,是为使用小柴胡汤的目标;


                8楼2019-06-20 11:59
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                  2025-08-05 10:38:30
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                  但出现如图所示的强度胸胁苦满者,则为大柴胡汤的适用目标。


                  9楼2019-06-20 12:00
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                    又有如图所示除有胸胁苦满之外,复兼腹直肌紧张者,这种腹证为使用柴胡桂枝汤的目标。更有胸胁苦满,且脐部动悸亢进者,此为适用柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤的目标。


                    10楼2019-06-20 16:01
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                      腹皮拘急(腹直肌紧张)
                      古人称为腹皮拘急的腹证,是相当于腹直肌的紧张。又古人称为里急者,其中亦有属于腹直肌的紧张者。
                      腹直肌的紧张,有左右腹直肌都紧张的,亦有左右的其中一方较强,他方较弱的;也有上不紧张而下部不紧张的,复有与此相反的。
                      如图所示的腹直肌紧张,是为适用小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤、桂枝加芍药汤等的目标。

                      又如图所示的上腹部腹直肌紧张者,则为适用四逆散(兼有胸胁苦满)、抑肝散等的目标。


                      11楼2019-06-20 16:06
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                        小腹拘急、小腹弦急
                        金匮要略云:“虚劳,腰痛,小腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”,小腹拘急是如图所示

                        在下腹好像拉着腹直肌似的触诊上觉得很坚硬,这是使用八味丸的目标。
                        又这小腹拘急与小腹弦急极为相似,很难分别。虽然都是在下腹部腹直肌发生紧张,但如图所示

                        小腹弦急为腹直肌一直往上面都发生紧张,尤其是下部的紧张较强者。


                        12楼2019-06-20 16:12
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                          小腹不仁
                          为小腹部有如图所示呈现脱力的地方之谓。这也是八味丸的腹证。

                          所以八味丸的腹证,有如小腹拘急图所示的下腹坚硬紧张者,与小腹不仁图的下腹软弱无力者,以及在下腹有正中芯者等。关于正中芯部分容待后述。


                          13楼2019-06-20 16:15
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                            小腹急结
                            小腹急结为瘀血的腹证,是适用桃核承气汤的目标。这种腹证殆为出现于左侧的肠骨窝(髂骨窝),出现于右侧者至为稀罕。若用手指以摩擦般的予以加压时,便会发生压迫性疼痛。
                            小腹急结的诊察方法为:先使患者伸展两下肢,医师则摆齐次指、中指、无名指等三指,将其指头一直接触腹壁,快速而好像摩擦似的从脐旁斜向左肠骨窝移动,这时若有小腹急结则会诉说疼痛,甚则屈膝喊叫疼痛。意识不清的患者,也会皱起眉头,想拨开医师的手。
                            小腹急结,以妇人患者较为多见。


                            14楼2019-06-20 16:26
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