这是目前吧里很流行的天津小剂量方案的长期随访研究，郑以州团队（郑以州是通讯作者）2020年在Annals of Hematology杂志（影响因子3.67）上发表的文章。10年随访了232个病人，1年有效率66.4%，2年有效率77.1%，10年的生存率为60.2%，治疗10年内有一半的病人（50.2%）能停药，复发率为9.5%，转化为MDS/AML为8.2%。
总体而言，是不错的治疗方案。

这是2017年发表在新英格兰医学杂志（The new england journal o f medicine，医学界4大期刊，影响因子91.24！！）上的文章，这是第一次将艾曲应用在首次治疗的再障病人身上，具有里程碑的意义。自此以后，艾曲被广泛应用在再障的治疗上，这篇文献是艾曲治疗再障的基石。研究的结果是非常鼓励人心的，在大剂量艾曲（150mg/d，连续服用6个月）组中，有效率是94%，CR率为58%！！但是，这个团队在4年后又发了一个这批病人的随访研究，算是一个后续，大家有兴趣我再把这个后续的随访研究仔细分析一下。

再障移植的文献我这里也有很多，我都不敢发，怕吓到大家。

今天我们来看一下那篇艾曲+ATG+环治疗再障（有效率90%）的里程碑式文章的后续，新鲜出炉（2022.1发表）。这次没有发在新英格兰上，而是发在了blood杂志（影响因子22.11，看名字就知道是血液学的顶级杂志，什么时候我们的医生能发这样的文章，医学研究还是任重而道远）

本次研究共纳入了178个病人，平均随访了48.7个月，而且和他们之前收集的102个仅使用ATG+环的病人进行对照，也算是临床对照研究，虽然不能算随机对照研究，也是有一定的说服力了。
艾曲+ATG+环的短期有效性在那篇新英格兰的文章中已经阐明了，这篇文章主要分析长期疗效，具体来说就是复发率和转化率。

这是病人入选的流程，一目了然，病人分2批，开始研究的时间不同，共有178个病人可以评估克隆演变情况，有145个病人在6个月的评估时有治疗反应，而可以评估复发情况。

在可评估的145个病人中，4年时间累计复发了61例，复发率达到了43%！！
但是这个研究的用药也是很迷，一开始是ATG后使用大剂量环(5mg/kg/d)+艾曲(150mg/d)，到6个月的时候一起全部停光，复发率达56%（44个病人中25例复发），然后调整治疗方案，6个月的时候先停艾曲（一下子停），再用小剂量环(2mg/kg/d)维持到2年，再一下子停，复发率为39%。这个复发率已经和之前ATG+环的研究（复发率33%）很接近了。考虑到艾曲+ATG+环的高有效性，以及复发病人中有22例仅仅表现为停用艾曲后板下降，红和白能维持，这个结果也是可以接受的，毕竟有50%的病人在用药半年后完全停药，并维持住了血象，而天津小剂量方案用药十年只能也只有50.2%的人能够完全停药，肝肾相关的副作用应该小很多。

复发的61例患者中27例再次使用环，25例有效，其中11例再次停环，仍然有效，而31例再次使用艾曲+环（我估计是单用环效果不好，不过文章中没具体说），18例有效。总之，复发后再次药物治疗有效率在60%作用，基本上和单独使用药物治疗而没用ATG治疗的效果相当。国外的研究往往停药比较激进，我个人认为像停药试验，试试看不用药物病人的造血能否自己维持，不行再用药，这样可以筛出一批不需要长期用药的病人，避免这批病人长期用药引起的肝肾损伤。

最后我们来看看克隆演变（转病）情况。
由于高剂量艾曲是一种造血干细胞刺激剂，从作用机制来说，会增加克隆演变的几率，但在本次研究中，4年时间里总的克隆演变率为15%，看上去似乎蛮高，但是和单用ATG+环的克隆演变率相似。
一共有25个病人发生克隆演变，其中有14例（9.1%）属于低危，分别为6例-13q，3例+8和2例-5q，2/3的低危演变的异常核型呈一过性，在后续的骨穿中就没再发现了，在发现异常核型的期间血象也没有明显的变化。（国外做骨穿比较频繁，一般半年左右做一次，国内大多数时候只要血象没有变化就不做骨穿，这些低危的一过性克隆演变可能发现不了，这也是国内克隆演变率比较低的原因）
另外有11例（5.7%）属于高危的克隆演变（见上表），而传统ATG+环在4年的时候有10.5%的高危克隆演变（这样说来艾曲竟然有减少高危克隆演变的作用？？！！），高危的克隆演变主要是-7，艾曲对克隆演变的影响主要是会加速克隆演变的发生，很多病人在半年左右的骨穿检查中就发现有异常核型，而传统ATG+环一般在2年左右发现异常核型。

应吧友要求，和大家一起分享一篇30年随访研究（very long-term follow-up），2020年9月发表的，作者是瑞士巴塞尔大学医院（ University Hospital, Basel, Switzerland），也是欧洲著名医疗中心。也就是瑞士这样的国家，在70年代各项制度就很规范，各种记录很详细，才能做这样的随访研究。

随访的病例包括了移植（Allo HCT）和ATG（IST）的病例，从随访结果来看，其实效果差不多。近10年的疗效明显比之前要好很多，医学还是在不断地进步。（OS-生存率，EFS-无事件生存率，CEFS-累积无事件生存率）。

治疗效果对比，移植的病人，到了第二年，只要还活着，基本都是CR，而ATG的病人到5年的时候还要12%的NR，11%的PR，但最终到20年的时候，基本都是CR了（只要还能随访到）。

移植病人一年之内死亡率很高（死了40%，当然和当时移植水平不高有关系），熬过一年就好多了，而ATG的病人因为恢复较慢，复发，转变等因素，生存曲线还是有一定的斜率。