在学脉诊之前，一定要先知道健康人的脉是什么样的。健康人的脉象称为常脉，一般是不浮不沉，不大不小，不强不弱，不快不慢，均匀和缓，节律整齐，又称为平脉或缓脉。平常我们见到的关于常脉的描述也多是如此，不过五层脉法对这些描述进行了一些量化。

第三步就是找第2层：在第3次脉的基础上，手指慢慢往上提，在此过程中感受脉的力度和形状的变化。这第1层和第3层之间的区域，就是第2层脉的范围。
第四步就是找第5层：手用力按到骨边，即为第5层的区域。
第五步是找第4层脉：手指从第5层脉区域往上提，在3与5之间，即为第4层脉的区域范围。
这样根据脉在1-5层之间的分布（脉位），就能区分出浮脉和沉脉了。其中浮脉为第1、2层有脉，常脉在第3层脉，沉脉为第4、5层有脉。

另外就是脉的力度，可以判断虚、实脉。这个主要是根据脉在第4、5层的跳动情况。
常脉：对于常脉而言，手指按到骨边，第5层还是有一点脉的，跳动的很轻，但不会有搏指的感觉。
虚脉：如果第5层脉空无一物，即为虚脉（虚脉表示正气虚）。然后再看第4层脉，若还是空的，就表示脉非常虚了；如果第4层出现了脉动，表示虚的程度还不是特别厉害。
实脉：若第5层脉搏指有力，即为实脉（实脉表示邪气实）。

在此基础上，在通过脉形判断其他脉，比如，常脉为管子状；若无边，为散脉。滑脉，手会感觉被顶起来，又落下去（痰脉）。涩脉，脉幅特别小。紧脉很紧，会左右动。左右手脉的虚实，判断气血的虚实。
寸关尺的脉位：伤寒论中的脉是总脉，不区分寸关尺。临床上，寸关尺三部还是独立的。
弦脉，主寒、主痛时，一般在第2层。若第3层看到弦脉，为肝胆的问题。

最后还介绍了如何用脉象图来记录脉（下图），左边为常人脉，中间为病人的脉象图，右边为对病人脉象图的解读。

最后再总结一些五层脉法的脉诊流程：
（1）触皮肤，为第1层脉。
（2）寻第3层脉，慢慢往上提，体察脉力消失与否；若脉力未消失，为第2层脉存在（浮脉，辨脉形）；若脉力消失，则第2层脉不存在。
（3）用最大且合理的力量压去，若有脉，为有第5层脉：1）搏指有力，为实脉；2）只有脉，并无搏指的感觉，为平脉；3）指下空白一片，为虚脉。
（4）第4层脉辅助看虚的程度（第5次没有，到第4层出现，表示还不是太虚）。

第62讲 小儿抽动症
小儿抽动症，临床表现形式为做一些不自主的动作，如频繁地眨眼、做怪脸、摇头、耸肩、做出咳嗽声、清嗓声等。现在发病率在5%以上，多见于学龄前及学龄早期儿童,男性多于女性。虽然抽动症本身不是大问题，但放到日常生活中，抽动症跟小朋友的注意力不集中、学习困难、情绪障碍等问题纠缠在一起，就成了一个挥之不去的家庭矛盾了。这种问题久了，对小朋友的人格成长有不良影响，所以小儿抽动症也归类到心理障碍类问题。

前些时候遇到过一个小儿抽动症的病例，6岁半的男孩儿。小朋友母亲对问题的具体描述如下：
精神很好，感觉脑子一直在活跃状态，晚上睡的也不踏实，很怕热，一直踢被子。
胃口还不错，但睡觉前一定要吃东西。
大便基本每天一次，硬，偏臭，偶尔会便秘。
小便淡黄，次数不多，夜里没有。
喜欢喝水，只喝凉水。
怕热，一热就出汗，特别是晚上睡觉不愿意盖被子。
精神很好，醒来就好动，忙里忙外，注意力不太集中。
咽喉常常发炎，声音有些嘶哑。
每天活蹦乱跳，很开心。但又易怒，易恐惧。比如有时候大声喊他名字，就出现胆怯的样子。
孩子是在今年的五六月份出现不自主的使劲挤眼睛，带到中医院去看了下，吃了半个月中药，加上大人对他态度温暖，后面渐渐没了这种情况。十多天前又开始出现翻白眼、挑眉的动作，平时看电视或手机时也会，精神紧张时会加重。

我们把这些症状归下类。
1、睡觉必须吃东西；大便硬变，偏臭；只喝凉水；怕热，一热就出汗，特别是晚上睡觉不愿意盖被子。这些症状表示小朋友的身体内部偏热，用中医的专业术语表示就是阳明热重。
2、咽喉常常发炎，声音有些嘶哑。这个表示体内的热把喉咙部的水烧干了，也可以理解常上火了。

3、每天活蹦乱跳，很开心。但又易怒，易恐惧；比如有时候大声喊他名字，就出现胆怯的样子。这些症状提示小朋友的肝脏和肾脏有些功能性障碍。中医上是把人的情绪变化与脏腑功能联系在一起的，这个病例里的异常情绪怒和恐分别对应的是肝和肾。肝脏在五行中对应木，在四时中对应春天，在人的长成阶段中对应0-12岁左右的阶段。像我们处理小朋友个子长的慢的问题，一般也是在肝脏是下手。如果小朋友在生活中被管教过于严厉，出现情志不舒了，就容易导致肝脏方面的问题，在外体现为易怒。
恐惧的情绪，一般是由于肾虚导致的。但对小朋友一般不会有直接损伤肾脏的行为，那这里恐惧的情绪是怎么出现的？中医上一个说法叫“肝肾同源”，所以这里小朋友的肾虚的问题，是由于肝脏影响到看肾脏功能的体现，而非真的肾脏出问题了。

恐惧的情绪，一般是由于肾虚导致的。但对小朋友一般不会有直接损伤肾脏的行为，那这里恐惧的情绪是怎么出现的？中医上一个说法叫“肝肾同源”，所以这里小朋友的肾虚的问题，是由于肝脏影响到看肾脏功能的体现，而非真的肾脏出问题了。
不自主的使劲挤眼睛，翻白眼、挑眉的动作，平时看电视或手机时也会，精神紧张时会加重。这类小动作，西医上的解释是神经引起的肌肉痉挛，中医的解释是肝风内动。肝风内动具体解释起来有些复杂，但画面还是很形象的：身体内部刮起了风，吹的肌肉不自主的抽动。

结合前面分析的看，第1、2点提示身体内是一派热相，第3点提示肝脏有问题。综合这两部分看，大家可以想象一个场景：树林起火了，同时又吹起来风；火势加风势，一片风火燎原的样子。风吹到哪里，火就烧到哪里，那里的小动物们就一顿乱逃。
这个小朋友的抽动症，基本就是上面描述的风吹火燎的状况。治疗的话就很简单了，一是去热，二是去风。去热的话，用的是白虎汤；去风的话，就是疏肝；再加一点增润津液的药，以补充风吹火燎期间体内损伤的水分。处方：生石膏（粉），知母，炙甘草，柴胡，郁金，黄芩，防风，独活，川芎，当归，生牡蛎，葛根，麦门冬，杏仁，麻子仁，红枣，糯米。2副药，吃4天。

4天后小朋友母亲反馈：晚上睡觉踏实了，踢被子少了。愿意喝温水了，之前只要给他喝温水，很反抗，现在不了。声音也没嘶哑了，咳嗽好了。现在就是睡前吃东西没太大变化。翻白眼和挑眉还是有，以前频率高，基本每半小时一次，现在大概一个小时左右一次；每次的持续时间减少了很多，现在每次持续10-15秒，以前时间会很长。

从药物干预的结果看，小朋友体内的热去的差不多了，体内的风还是有一些。对于体内的风，很多人喜欢用防风、独活之类专门去风的药，但中医界还有另一个治风的思路，就是“治风先治血，血行风自灭”。也就是说，体内血足了（主要是肝血），肝功能就更强大，身体内的风就会自己消失；我个人是喜欢用第二种思路治风。
这个小朋友能吃能睡，而且内热和肝郁的问题也处理的差不多了，给点时间自我恢复一下，前面风吹火燎造成的血的损伤，就能补足了。所以他妈妈问是否还需要更换药方的问题时，我是跟她说没那个必要，观察几天，如果情况有反复的话，再看点疏肝补血的药；持续好转的话，就不用管了。