大便中水的“去路”是大肠对水分的再吸收功能。不过同样是大便干燥，中医又分成这多种情况，比如壮年人的便秘，伴随着小便黄、排便恶臭，这种就是大肠太热了，把大便里面的水分烤干了；像老年人的便秘，小便清白、排便也没有多大的臭味，这种情况就是大肠太干了，里面的水分被吸干了。
这样说比较抽象，用晒衣服类比一下就是：前者是夏天在太阳底下晒衣服，周围环境温度高，所以衣服干了；后者是冬天晒衣服，哪怕是衣服被冻成冰了，过段时间也能干了，这是因为冬天空气干燥。

所以病人大便先干后软的症状说明，病人脾阳偏弱，大便中水分比较多，所以后半截大便时软的；同时大肠偏燥，把大便中水分吸收过了，所以前半截大便时硬的。
不会感觉渴，也不怎么想喝水。这说明上焦和中焦并不缺水分，反倒水有点多。
肚子里感觉有气一样，敲肚子的话，声音是闷响。病人气胀，提示中焦的气有点转不动了。
感觉坐立不安，头上还有红点。这表示阳浮于上半身。
会不由自主的吐口水。这个和不渴是一致的，主要是由于肺中津液下不去，过剩的水以口水的形式排除；也正是由于肺中的津液下不去，所以大肠才偏燥。

整体情况是腹部的气血流动出问题，堵在中间；导致上面的下不去，底下的升不起。气被堵在身体的中间，就以打嗝的方式往外排出。抛开食道癌术后这个背景看，这个病人的问题其实就是个脾胃的问题，处理起来很容易。但食道癌手术把病人的胃上提到了胸腔，形成了胸腔胃，导致我开处方的时候有些困惑了。

中医治病除了处理出现问题的脏器以外，也很注重环境。比如虚寒型的胃病，我们在用干姜、人参增强病人胃气的同时，也会用茯苓、泽泻这些去水的药物，把胃周围的水饮去一下，目的是让胃所处的腹腔环境也变的温暖起来；这样里外合力下，胃的问题就更容易解决。但是胃被上提之后，胃所处的环境由腹腔变成了胸腔，那平时用来改善腹腔环境的药物还能适用吗？是否需要添加一些改善胸腔环境的药物呢？

考虑了一番，我决定先按照常规的思路来，如果效果不好的话，就加一些针对胸腔环境的药。组合的处方如下：吴茱萸，党参，干姜，炙甘草，姜半夏，当归，川芎，茯苓，苍术，泽泻，桂枝，旋复花，代赭石，黄芪，熟地黄，巴戟天，肉苁蓉，炮附子，生姜，红枣。
五副药后病人反馈：睡觉、体力、精神都可以。打嗝、气向上冲的感觉明显轻多了，人舒服多了。咳嗽还是有。先停药观察一下，过10多天我再给你反馈，如果有变差的话再吃药。

大约半个月后病人反馈：胃口感觉比原来好，但吃的与原来一样多；胃中向上顶的气没有了，上气不接下气的感觉也没了；睡眠也可以；精神、体力还可以；起夜原来3次左右，现在只有1次；大便这十多天只有一天拉稀，其余天都正常成型。咳嗽还有。
咳嗽的问题，估计是胃占据了胸腔的容积，直接影响到肺脏了。我觉得这也不是药物能解决的了的问题，所以没有干预。稍微有点遗憾的是病人只吃了初诊的5付药就停药了，我也无从验证在胸腔胃的情况下，处理胃的问题是否要兼顾胸腔环境的假设了。

通过这个病例可以看出，虽然伤寒论是本两千年的古书，里面并没记载因外科手术形成胸腔胃之类的情况，但通过辩证论治的体系，依然能处理我们现在遇到的新问题。这也说明伤寒论的学术思想其实是一种普适性很高的自然规律。

第60讲 痔疮病例1例
这次讲一个痔疮的病例。
民间有个说法是“十人九痔”，不过实际情况并没有那么严重。2015年的肛肠疾病流调报告里面说，中国18周岁以上居民的肛肠疾病发病率为50.1%，其中痔疮占肛肠疾病的90%左右。我之前治过挺多痔疮问题，可能是大家对这个问题有点难为情，所以一般都是治疗后无反馈。既然人家不想细说，那我也一般不会追着细问。因为没有特别详细的反馈资料，所以我也没有写过这方面的病例。

这个病例是一个很熟的朋友，男性，36岁。一开始他找我的时候也是扭扭捏捏的，只是说最近有点痔疮，大便完擦屁股的时候纸上有血，让我给开点药。这类问题我也不喜欢追着深问，就按痔疮的常规方向开了个处方让他试试。
三副药后朋友反馈说：感觉有一点改善，不过还是挺严重的，看看要不要调整下处方。当时我是觉得有点生气了，直接回复他说：当初你连你的情况都没讲清楚，现在改善在哪里也没有说，最后还要让我给你调整处方。我是做不到，你还是找其他人吧。不过过了几天他又来找我了，理由是到医院检查会被别人捅菊花，找我至少没有这个风险；只要我想知道的，他事无巨细的回答。

他的主诉如下：最近两周大便一直不成型，上厕所的时候感觉屁股那里后重感非常明显。以前上厕所能耍20分钟的手机，现在超过5分钟就感觉蹲不住了，那种后重的感觉很难受。擦屁股的时候纸上带血；如果特别严重的时候，能看到有血滴在大便上面；纸擦过去，一片的鲜红色。还有一点，擦屁股的时候，手明显感觉到有东西从菊花突出来了；需要往里按一下才能缩回去；如果不按的话，站起来会觉的菊花里面夹了东西，很不舒服；这种情况只是在大便的时候有，平时不会出现。后面又附上好几张他的大便照片。

其他问题还有：吃饭时如果水喝多了，饭后会有半个小时左右的胃胀的感觉。右膝关节有点不舒服，平时走路跑步没有问题，只是蹲下再站起来时，膝关节有点存在感，但总体也不算严重。问诊单上其他方面都基本都正常。

这个就是一个很典型的内痔了，按内痔的分度标准，属于Ⅱ度稍重（常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳）。前面他提到，吃饭水喝多了会容易胃胀，但他又没有呕吐的症状，说明在他的胃外周存在一些停饮；大便溏，表示脾阳虚。再结合他有直肠外脱，说明整体的中气也有些不足。针对这些问题给他开了以下处方：赤小豆，当归，川芎，生薏仁，淮山，厚朴，枳实，茯苓，白术，陈皮，姜半夏，干姜，炙甘草，桂枝，淡附子；5付。

1付药后朋友反馈：感觉肚子里有气来回窜，一天下来屁特别多。有几次肚子疼，然后腹泻拉肚子，完了腹痛就好了。直肠外突感觉有减轻，便血没有了，只是擦纸上还有少量血。蹲坑时后重的感觉没有了，现在又可以蹲坑刷手机了。
3付药反馈：膝盖不舒服好像减轻了，现在吃饭喝水不会腹胀了。大便仍不成型，痔疮感觉基本好了，偶尔厕纸上会有点血，其他时候不会有血。
5付药反馈：不流血后，我感觉又充满了力量；正常一天下来，不像前几天那样容易疲劳了。

引起痔疮的原因也不外乎便秘、腹泻、久坐之类的。伴随着便秘发生的痔疮，多是湿热引起的。而伴随着腹泻发生的痔疮，多是寒湿引起的。久坐产生痔疮的人，本身都会有些气血两虚的状况。中医治痔疮一般是用赤豆当归散加薏仁，然后根据病人本身的寒、热、气血情况搭配上其他药材就好了；效果通常还是很不错的。外用药的话有枯痔散，我没有用过，但看医案上写的好像很好用的样子。

从朋友这个例子看，痔疮其实挺好处理的；但前面也提到了大约了45%的18周岁以上的人面临着痔疮问题，这里面估计很重要的一个因素就是病人跟医生的沟通存在问题。