谁猜个诊断撒？病史：患者，男性，66岁。因“一日内水样泻5次伴呕吐”入院。入院前反复多次呕吐淡粉红色液体。入院后患者突发呕吐深红色液体，约1000ml，自觉胃部疼痛明显，伴冷汗。体检：神清，HR 78次/分，BP 130/70mmHg，腹平软，中上腹压痛。行CT检查后返回病房路途中出现呕吐大量暗红色液体，量多，约为600ml，心电监护提示HR 95次/分，BP 150/102mmHg，SO2 98%。
我觉得这个答案已经很明显了

这个病人其实比较幺蛾子 最初仅仅是个急性胃肠炎的表现 急诊予以静脉补液+抗生素以后打算就这样让他回家的 但是病人在就诊期间去洗手间呕吐过一次粉红色胃内容物 于是当时当班的上级医师觉得不放心就收下来了 结果病人入院后2小时不到开始大呕血 于是急诊查胸腹盆CT 放射科口头报告：纵膈气肿，食管下端贲门穿孔可能，肠道大量积液积气，未见梗阻点。立即联系胸外科二班会诊，转入ICU。这个急诊CT的正式报告为：:2013-01-12 01:39:51 食道下段及贲门周围气体影，局部管壁略厚，食道下段或贲门穿孔？胆囊切除术后改变，胆总管略粗；双肾结石考虑；请结合临床及其他检查，随访。当天患者呕血以后，始终很警惕的上级立即申请了4个少浆血就输上去了。到第二天，患者急诊胃镜检查确诊为上消化道出血,食道贲门黏膜撕裂。经外科会诊予以即刻行剖腹探查术。术中所见：打开胃前壁，探查：食管贲门后壁全层撕裂，约7cm。术中诊断: 急性上消化道出血(贲门食管撕裂症)，予以修复。但是这时事情还没完……

胸外科会诊后决定1/19行左侧胸腔清创术。
术中诊断: 脓胸(左侧脓胸脓痂清除纤维板剥离术，胸腔镜辅助下)
手术名称: 左侧脓胸脓痂清除，胸腔镜辅助下
手术经过: 右侧卧位90度，左侧第8肋间腋中线1.5cm切口插入电视镜，第5肋间腋前线至腋中线斜切口10cm进胸。见左全部胸腔为脓痂、脓水，包括斜裂、主动脉弓、降主动脉表面，共2000ml，左胸壁层、脏层胸膜全部增厚，吸除脓水脓痂，用刮匙仔细全部刮除肺表面及壁层胸膜、胸主动脉表面、左膈面、心包外全部脓痂。先后用双氧水、NS、洗必泰、NS、碘伏、NS反复冲洗，分离左肺下韧带，未见食管异常。左胸前、左侧胸、左后胸分别置3根粗引流管，食管下段置细软引流管1根，左胸第5肋间置冲洗管1根。分三层缝合切口。术中剥离纤维板创面时渗血，出血量约1500ml，术中输血：少浆血5U，血浆600ml。
术后持续予以左胸NS冲洗、肠内肠外营养支持、抗生素、治疗基础疾病
术后一周内患者病情稳定，一般情况逐步好转。
至此 这个病人算是拉回来了……

整个过程中，病区的主治始终很警觉，在患者血常规提示Hb还有130g/L的时候果断反复骚扰输血科搞来4个少浆血输上去了，这为患者能够坚持到第二天急诊胃镜和手术争取了时间。第一次手术以后患者血常规Hb掉到只有67g/L，又消耗一堆红细胞/少浆血……
体会：许多外科疾病以内科症状为首发临床表现。本例患者最初来院时可能确实没有发生贲门撕裂，但是在反复呕吐中，病情发生了本质上的变化。故而内科急诊，务求鉴别诊断思路广阔，再就是做事要果断。