中医问诊单
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生1986 年03 月04 日？
性别？ 男
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？ 生于云南现居杭州
体重（大概）？ 80公斤
身高（大概）？ 185厘米
近日感冒否？ 未感冒
口干、口苦否？ 有时干，但不苦
有痰？多少？颜色？ 无
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 不畅通，有轻度鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 爱出汗，稍微活动下就出 汗，吃饭时头部出汗也多
怕冷还是怕热? 冬天怕冷，夏天怕热
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 喜欢喝冷水，但我一直坚持和温水
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 暗淡无光泽
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 体温正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 下午感觉热
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 爱出汗，热汗
胸闷不闷？ 不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无不适
背心有冷感还是爱出汗？ 爱出汗
胃口如何？ 胃口好
偏食情况。喜欢吃什么？ 无
肚子痛不痛、胀不胀？不痛
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 舒服
感觉肠胃松软还是有包块?松软
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 软，不成形，量适中，色时淡黑时绿，一天一次。
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 量多，色黄，浊，频繁。
尿是否有痛或不舒服感？尿等待，分叉，尿不尽 ，不痛。
男：是否有早泄、阳萎？ 有阳痿，早泄症状。
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？前段时间腰酸腿软明显，最近节制房事，症状有所减轻。
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？睡眠较轻，每天睡觉不管晚上和中午都做梦，白天也感觉困。
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?脾气好，不爱冒火，无烦躁感。
精神状态如何？精力如何？ 精神状态差，精力差。
记忆力，听力如何？记忆力，听力，视力都下降，左耳耳膜穿孔，时有耳鸣。
每分钟脉搏跳动次数？81次
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 无区别
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？微微飞黄，有裂纹无斑点。
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 舌苔厚颜色黄，舌根处黄色明显。