中医问诊单
(请求医者填写,若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下)
出生1986 年3 月 4日?
性别? 男
居住地(为了了解患者所处的地理、气候情况)? 生于云南昆明,现居杭州一年有余。
体重(大概)?82公斤
身高(大概)?185厘米
近日感冒否? 未感冒
口干、口苦否? 有点干,但不苦
有痰?多少?颜色? 无
是否有呕吐或呕吐感? 无
鼻子畅通否?有无鼻炎? 吃了你给开的方子后,鼻炎减轻了些。
爱出汗否?出汗部位? 特爱出汗,头部,胸背部。吃饭时头发都被汗湿透。
怕冷还是怕热? 冬天怕冷,夏天怕热。
爱喝水吗?喜欢喝热还是冷饮? 爱喝水,想喝冷水,但我一直坚持喝热水。
脸色如何?(自我感觉或他人感觉) 吃药前脸色暗淡 无光泽,最近吃药后感觉脸色好多了。
平时体温高还是低(主要指自我感觉和别人感觉)? 平时感觉正常,下午和旁晚体温高。
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 就是下午和晚上感觉身体有点热。
手心、脚心爱出汗否?热汗还是冷汗? 爱出汗,热汗。吃药前脚气比较重,还有点臭,吃药后脚步怎么臭了,但脚汗还是多。
胸闷不闷? 不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否? 无不适
背心有冷感还是爱出汗? 爱出汗
胃口如何? 胃口很好
偏食情况。喜欢吃什么? 不挑食
肚子痛不痛、胀不胀? 无不适
用手按肚子是舒服还是不舒服? 舒服
感觉肠胃松软还是有包块? 松软
大便情况,软硬、量多少、颜色,几日一次? 大便有点成形了,软,量适中,色有以前的绿,黑变成微黄,但有时还是有点黑,一天一次。
小便:量多少,颜色、清浊、频繁否? 量多,微黄,清,没有吃药前频繁了。
尿是否有痛或不舒服感? 尿道口有点痒
男:是否有早泄、阳萎? 阳痿,早泄都 有
女:月经状况:早迟,量多少,颜色,气味,有块否?
腰腿是否有酸胀或其他不适感? 腰酸腿软 ,但走路明显比吃药前有力。
大小腿是否有水肿迹象? 无
腿上是否有瘀乌斑?身上其他地方? 无
睡眠情况。睡觉踏实否?白天困否? 每天睡觉都做梦,上班时不困,但吃过午饭特别想睡觉,而且早上起床后感觉很疲倦,呵欠连连。
脾气怎样?是否爱冒火?平时是否有烦躁感? 脾气好,不爱冒火,遇到烦心事时稍微有点烦躁感。
精神状态如何?精力如何? 精神状态差,精力也差,吃过晚饭后坐着就不想动。
血压是多少? 未测过
每分钟脉搏跳动次数? 73次
感觉脉搏的强弱如何?左右手有何区别? 不算太强,但也不弱,没区别。
舌头的颜色?(红、鲜红,淡红,橙黄,发紫,发乌,发黑)有无裂纹、斑点?没有吃药前黄腻了。
舌苔:颜色,厚薄,分布? 淡黄,薄,主要在舌根部
舌面:粗糙还是光滑?干燥还是湿润? 光滑,湿润
(患者若能发舌头图片更利于诊断)
主要病情和症状。 头发干枯,无精打采,腰酸背痛,理解力变低,阳痿,早泄。
病情的发生原因及发病过程。 有十年多的**史
吃过哪些药,效果和反应如何,也请讲一下。
其他补充情况。最近感觉头有点晕,眼睛有点花,前列腺位置隐隐疼痛。