从学校毕业之后就校招进了某医院的神经外科打杂，因为神经外科手术的难度大风险高，所以上级医师都不太会轻易放手让我操作，能做的也就吸吸血和吸吸烟或者在旁边看着+拍照发医院的公众号去宣传宣传一些新技术新器械什么的。今天忽然想到要不要发个小总结到生存狂吧里面，也算是对自己学到的东西进行检验和输出。
地级市医院脑外科最常见的手术其实就是急诊脑外伤的手术，这种病人受伤一般是被摔的或者交通事故之类的(汽车碰电动自行车，骑车的不戴头盔)，如果120送过来病人意识不清或者有剧烈的呕吐，那就要开刀了。一般流程是:联系病人的家属，过来签字缴费，同步进行的就是急诊拍头颅CT和找医院的剃头师傅过来把头先剃了，这种叫“术前准备和”“备皮”。如果暂时联系不上家属或者家属实在在外地赶不过来的，这个时候上报医务科之后就开始准备走绿色通道直接手术了。一般来说，脑外伤的病人都不是很急，在事故发生后三五个小时内到医院急诊手术问题都不会太大；如果病人眼看快不行了，那首先考虑的肯定不是脑外伤导致的，说不定就是什么脾破裂肝破裂之类的问题，就应该先叫普外科的老哥们来处理。
病人推进手术室之后，麻醉师会先麻醉，这个我不太了解就略过不谈。麻师麻好了之后就是摆体位，看受伤的部位在哪和哪里方便下刀，最常用的是平卧位(仰面躺着)和侧卧位(侧躺着)。摆好之后就根据拍的头颅CT影像用记号笔和软尺在病人头上画手术切口指示线，画好后就可以洗手消毒铺巾了，铺巾铺好把病人的预计切口部位露出来，再在这上面贴上一种黄色的，用来绷紧头皮皮肤及便于用夹子夹持头皮来止血的塑料膜，就换上手术衣正式开始手术了。
刚开始是用手术刀按照之前画的线来切开皮肤，这个时候是切一条缝之后就用一种叫“头皮夹”的东西来夹在切开的头皮和黄色薄膜之间，边切边夹，在薄膜张力的作用下可以形成一个“Ω”的切口，再用电刀止血，把切开的头皮皮瓣和肌肉往上翻，就可以暴露出颅骨了。颅骨暴露出来后就是准备去骨瓣。一般来说，颅内出血分为硬膜下和硬膜外，而硬脑膜是在颅骨下方，所以这两种都需要把颅骨弄下来来去清除血肿。要切下的颅骨大体上是呈现类似椭圆形或者“σ”字形，具体我不会形容。首先是拿一个电动小磨钻钻孔，钻头是圆形的，大小和普通黑笔的笔盖差不多大。沿着要切开的颅骨的边缘钻孔，视骨瓣大小钻3-5个洞不等，钻的时候要一边钻一边用生理盐水冲洗，一方面是为钻头降温，一方面是把骨屑冲洗掉方便操作者看是否钻到位。当钻透颅骨，露出里面白色的硬脑膜的时候就到位了，千万不能钻到脑膜不然后面会比较麻烦。打好这3-5个孔，就可以换铣刀的刀头了。这种刀头让我形容的话就像普通的手把锯锯片长度缩小到和笔盖差不多长，然后加上电动力，就沿着钻出的孔开始铣开颅骨，沿着形状差不多铣开后就可以拿手术刀刀柄一翘，颅骨骨瓣就拿下来了。
这个骨瓣视情况要不要当场还回去，如果脑水肿轻微且出血量不太大且骨瓣本身就开的比较小的话，手术结束的时候会把这瓣骨头用螺丝拧上去后再缝皮；如果评估这个病人不适合当场把骨头还回去，就会先把骨头保存，等病人家属来了问他要不要花钱把这个骨头保存起来等以后修补颅骨的时候还回去(价格中等)，如果家属说不要，以后直接弄钛网(价格较低)或者塑料(价格高昂)之类的人工材料修补，那这骨头也就丢了。
颅骨骨瓣拿下来之后，就暴露出硬脑膜了，硬脑膜要我形容，就像是煮豆浆煮久了上面漂浮的那层白色的膜，软软的，有一点韧性但仍然很脆弱。这就体现出硬膜外和硬膜下出血的不同了。硬膜外出血是这个时候就可以看到出血的血凝块，直接用吸引器把血吸了之后再用电刀把出血的地方止血，就可以关颅了(印象里是这样)。而硬膜下开颅才是刚刚开始。因为硬脑膜很娇弱，所以这个时候用刀轻微切开一个缝之后就先往里面填充明胶海绵(手术后可以不拿出来)和脑棉(不可吸收，手术后要清点) ，把脑膜撑起来方便等会切开和悬吊。用细针细线把切开的脑膜吊起来，再用剪刀剪开，一点点让脑子暴露出来，这个时候可以看到脑子像香蕉芯被香蕉皮围绕一样被吊起的硬脑膜围绕，还能看到脑表面随着脑表面的动脉脉搏微微跳动。这个时候就没有我什么事了，由上级医生使用手术显微镜和显微器械经过脑子和脑子之间的天然褶皱钻进去把里面的血肿吸出来。这一步骤花的时间最长。当差不多把血凝块吸干净，再把出血的地方止止血之后就准备关颅了。硬脑膜放下来，因为硬脑膜脆弱的特点，也不容易用线把切开的缝隙缝合起来，所以会在脑表面贴上一层人工脑膜(正方形，观感类似于反光的薄薄的馄饨皮)，然后就视情况放或不放回骨瓣，再放一到两根引流管，然后缝合肌肉，缝合头皮内侧，最后拿皮钉(长的和订书针一样)把头皮的外表面订起来，再用纱布把病人的头包起来，手术就结束了。(网上随便找张图片，后面太血腥了就不放了，感兴趣的自己查吧)