保险公司拒赔重大疾病案：法院判决支持被保险人，维护合理医疗权益
澎湃新闻客户端
基本案情
2022年1月，郑某连为其年幼的女儿贾某桐向某保险公司投保“某重大疾病保险（庆典版）”，保额50万元，附加重大疾病特别关爱金50万元。
保险合同约定，若被保险人确诊“严重肌营养不良症”，该保险公司需支付保险金。
2023年，贾某桐因“行走姿势异常”被多家权威医疗机构确诊为“Ullrich肌营养不良症”，并通过基因检测明确病因。
然而，该保险公司以“未按合同要求进行肌肉活检”及“疾病属于遗传性免责情形”为由拒赔。贾某桐的法定代理人郑某连遂向法院提起诉讼。
裁判理由
一、基因检测符合医学诊断标准
根据国家卫健委《罕见病诊疗指南（2019年版）》，“进行性肌营养不良症”的诊断可通过基因检测或肌肉活检实现，两者均为医学界认可的标准。该保险公司未举证证明“肌肉活检”是唯一诊断方式，且基因检测已被多家三甲医院采用，符合当前医学技术发展趋势。
保险公司却坚持要求贾某桐进行肌肉活检，这不仅加重了被保险人的负担，也限制了其接受合理医疗服务的权利，违反了《健康保险管理办法》的相关规定。
二、“肌肉活检”条款因未履行提示义务而无效
保险合同要求“必须进行肌肉活检”的条款属于格式条款，但保险公司未以加粗、黑体等显著方式提示，亦未向投保人明确说明。该条款对投保人不产生效力。
三、条款冲突适用“不利解释原则”
保险合同既承保“肌营养不良症”，又在免责条款中排除“遗传性疾病”。
医学证实，该疾病本质为基因缺陷导致的遗传病，条款存在矛盾。
裁判结果
该案经大祥区法院一审判决、邵阳中院终审判决：某保险公司向贾某桐支付保险金100万元（含重大疾病保险金50万元、特别关爱金50万元）。