骨髓穿刺术（Bone Marrow Aspiration and Biopsy, BMAB）是血液病诊断、疗效评估及造血功能监测的核心技术，但因其侵入性操作特点，可能引发出血、感染、穿刺失败等并发症。本文从术前评估、操作规范、术后护理、并发症管理四个维度，系统梳理关键注意事项，为临床实践提供标准化指引。
骨髓穿刺活检套件
一、术前评估：精准筛选与风险分层
（一）适应证与禁忌证严格把控
绝对适应证
贫血、发热、出血等未明原因血象异常（如三系减少、幼稚细胞比例升高）。
血液肿瘤（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）的诊断、分型及疗效监测。
骨髓转移癌、再生障碍性贫血、骨髓纤维化等疾病的鉴别诊断。
绝对禁忌证
穿刺部位感染：髂前上棘/髂后上棘存在蜂窝织炎、脓肿或严重皮肤破损。
凝血功能障碍：血小板<20×10⁹/L（有出血倾向者需提升至50×10⁹/L以上）、INR>1.5或APTT延长超正常值2倍。
脊柱畸形或强直：胸椎/腰椎穿刺点因骨性融合无法准确定位。
相对禁忌证
严重高血压（收缩压>180mmHg）、心功能不全（NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）或近期心肌梗死。
妊娠晚期（>34周）腹部穿刺需谨慎，建议改用髂后上棘或胸骨穿刺。
（二）患者准备与知情同意
实验室检查
必查项目：血常规、凝血四项、输血前八项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、心电图。
备查项目：穿刺部位超声（评估骨质厚度、血管分布）、脊柱MRI（拟行胸椎穿刺者）。
知情同意书签署
重点告知风险：局部血肿（发生率3%-5%）、穿刺失败（1%-2%）、病理性骨折（骨髓瘤/骨质疏松患者风险升至5%-10%）、神经损伤（罕见，但可能引发下肢麻木/肌力下降）。
特殊人群沟通：儿童需由父母双签，精神障碍患者需监护人授权。
患者状态优化
术前禁食禁水2小时（减少穿刺中呕吐误吸风险）。
血小板减少者术前12小时预防性输注血小板（1单位/10kg体重）。
焦虑患者可口服地西泮2.5-5mg（需评估呼吸功能）。
二、操作规范：精准穿刺与样本质量控制
（一）穿刺部位选择与体位管理
常用穿刺点对比
部位优势风险适用人群
髂后上棘骨皮质薄、神经血管少、易固定肥胖患者定位困难常规首选，尤其老年/儿童
髂前上棘操作简便、患者耐受性好邻近股神经，可能引发下肢放射痛凝血功能轻度异常者
胸骨骨髓造血活跃、细胞丰富损伤纵隔血管/心脏风险高淋巴瘤、再生障碍性贫血
腰椎棘突骨髓增生度接近生理状态操作复杂，易引发硬膜外血肿需行骨髓活检的疑难病例
体位标准化
髂后上棘穿刺：患者侧卧，腰部垫枕使穿刺点突出，双臂抱膝。
胸骨穿刺：患者仰卧，肩部垫高，颈部过伸，暴露胸骨中下1/3交界处。
儿童穿刺：需由助手固定肢体，避免因挣扎导致针道偏移。
（二）无菌操作与穿刺技术要点
消毒与铺巾
穿刺点为中心，直径≥15cm区域消毒，采用“离心式”三遍法（碘伏→酒精→碘伏）。
铺巾顺序：中单→孔巾→无菌治疗巾，确保穿刺路径完全覆盖。
局部麻醉
麻醉药物：2%利多卡因5ml（含1:10万肾上腺素，减少出血）。
麻醉层次：皮肤→皮下→骨膜，每层注射0.5-1ml，注射前需回抽无血。
穿刺手法
骨髓穿刺针：针尖斜面与骨面垂直，旋转进针（避免锤击），突破骨皮质后阻力骤减，拔出针芯见骨髓液流出。
骨髓活检针：使用Jamshidi针，沿同一针道旋转推进至骨松质，取芯长度≥1.5cm（儿童≥1cm）。
样本质量控制
骨髓涂片：首滴弃用（可能混有组织液），后续快速推制5-8张薄片，避免细胞挤压变形。
骨髓活检：立即置于10%中性甲醛固定，24小时内完成脱钙及石蜡包埋。
流式细胞术：使用EDTA抗凝管，采集骨髓液2-3ml，4小时内送检。
三、术后护理：风险监测与康复指导
（一）穿刺点压迫与制动
压迫止血
穿刺后立即用无菌纱布覆盖，拇指垂直按压10-15分钟（肥胖/凝血异常者延长至20分钟）。
弹力绷带“8”字加压包扎，松紧度以可插入1指为宜，24小时后解除。
体位管理
穿刺侧下肢制动6小时（髂后上棘穿刺），胸骨穿刺者绝对卧床2小时。
避免弯腰、提重物等增加腹压的动作，持续至术后48小时。
（二）并发症监测与干预
出血
早期识别：穿刺点渗血>5cm²、局部肿胀伴波动感、血红蛋白下降≥10g/L。
处理原则：局部加压、冷敷（24小时内）、输注血小板或凝血因子，必要时手术探查。
感染
高危因素：穿刺部位皮肤破损、操作时间>30分钟、免疫抑制状态。
预防措施：术前30分钟预防性使用头孢唑林（1g ivgtt），术后24小时监测体温及CRP。
神经损伤
典型表现：穿刺后即刻出现下肢麻木、肌力下降（Ⅳ级以下）、二便失禁。
紧急处理：立即停操作，肌注甲钴胺1mg，联系神经外科会诊，48小时内使用糖皮质激素冲击治疗。
（三）患者宣教与随访
居家护理要点
穿刺部位3日内避免沾水，每日碘伏消毒2次。
出现发热（>38.5℃）、穿刺点红肿热痛、皮肤瘀斑扩大需立即复诊。
报告解读指导
告知患者骨髓涂片报告需结合血象、染色体、基因检测综合分析，单次阴性结果不能完全排除血液病。
活检病理结果需5-7个工作日，建议通过医院APP查询，避免焦虑性反复咨询。
四、特殊场景应对：复杂病例操作策略
（一）凝血障碍患者的穿刺管理
血小板减少
血小板<50×10⁹/L：术前输注单采血小板至>50×10⁹/L，术中采用“低压慢吸”技术（负压<50mmHg）。
血小板<20×10⁹/L：改行骨髓活检，使用细针（11G）减少创伤。
凝血因子缺乏
血友病患者：术前补充凝血因子Ⅷ至80%-100%，术后持续输注48小时。
肝病患者：术前静脉输注维生素K1 10mg，术中避免反复穿刺。
（二）儿童患者的操作技巧
镇静与镇痛
3岁以下儿童：氯胺酮5mg/kg静脉麻醉，监测SpO₂及心率。
3岁以上儿童：水合氯醛灌肠（50mg/kg）联合局部麻醉。
穿刺针选择
婴儿（<1岁）：7G骨髓穿刺针，取样量0.2-0.5ml。
儿童（1-12岁）：8-10G穿刺针，取样量0.5-1ml。
（三）肥胖患者的定位策略
超声引导穿刺
使用高频线阵探头（7.5-12MHz）定位髂后上棘骨皮质，测量皮下脂肪厚度，调整进针角度（肥胖者增加10°-15°）。
实时监测针尖位置，避免穿透对侧骨皮质。
CT辅助定位
BMI>40者术前行薄层CT扫描，三维重建穿刺路径，术中使用激光导航系统引导进针。
结语
骨髓穿刺术的安全性高度依赖于标准化操作流程与个体化风险防控。临床医师需严格掌握适应证、规范无菌操作、精准监测并发症，同时注重患者心理支持与术后康复指导。随着超声导航、机器人辅助等技术的普及，骨髓穿刺将向更微创、更精准的方向发展，但术前评估、术中细节把控与术后管理的核心原则始终是保障医疗质量的关键。
骨髓穿刺活检套件
一、术前评估：精准筛选与风险分层
（一）适应证与禁忌证严格把控
绝对适应证
贫血、发热、出血等未明原因血象异常（如三系减少、幼稚细胞比例升高）。
血液肿瘤（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）的诊断、分型及疗效监测。
骨髓转移癌、再生障碍性贫血、骨髓纤维化等疾病的鉴别诊断。
绝对禁忌证
穿刺部位感染：髂前上棘/髂后上棘存在蜂窝织炎、脓肿或严重皮肤破损。
凝血功能障碍：血小板<20×10⁹/L（有出血倾向者需提升至50×10⁹/L以上）、INR>1.5或APTT延长超正常值2倍。
脊柱畸形或强直：胸椎/腰椎穿刺点因骨性融合无法准确定位。
相对禁忌证
严重高血压（收缩压>180mmHg）、心功能不全（NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）或近期心肌梗死。
妊娠晚期（>34周）腹部穿刺需谨慎，建议改用髂后上棘或胸骨穿刺。
（二）患者准备与知情同意
实验室检查
必查项目：血常规、凝血四项、输血前八项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、心电图。
备查项目：穿刺部位超声（评估骨质厚度、血管分布）、脊柱MRI（拟行胸椎穿刺者）。
知情同意书签署
重点告知风险：局部血肿（发生率3%-5%）、穿刺失败（1%-2%）、病理性骨折（骨髓瘤/骨质疏松患者风险升至5%-10%）、神经损伤（罕见，但可能引发下肢麻木/肌力下降）。
特殊人群沟通：儿童需由父母双签，精神障碍患者需监护人授权。
患者状态优化
术前禁食禁水2小时（减少穿刺中呕吐误吸风险）。
血小板减少者术前12小时预防性输注血小板（1单位/10kg体重）。
焦虑患者可口服地西泮2.5-5mg（需评估呼吸功能）。
二、操作规范：精准穿刺与样本质量控制
（一）穿刺部位选择与体位管理
常用穿刺点对比
部位优势风险适用人群
髂后上棘骨皮质薄、神经血管少、易固定肥胖患者定位困难常规首选，尤其老年/儿童
髂前上棘操作简便、患者耐受性好邻近股神经，可能引发下肢放射痛凝血功能轻度异常者
胸骨骨髓造血活跃、细胞丰富损伤纵隔血管/心脏风险高淋巴瘤、再生障碍性贫血
腰椎棘突骨髓增生度接近生理状态操作复杂，易引发硬膜外血肿需行骨髓活检的疑难病例
体位标准化
髂后上棘穿刺：患者侧卧，腰部垫枕使穿刺点突出，双臂抱膝。
胸骨穿刺：患者仰卧，肩部垫高，颈部过伸，暴露胸骨中下1/3交界处。
儿童穿刺：需由助手固定肢体，避免因挣扎导致针道偏移。
（二）无菌操作与穿刺技术要点
消毒与铺巾
穿刺点为中心，直径≥15cm区域消毒，采用“离心式”三遍法（碘伏→酒精→碘伏）。
铺巾顺序：中单→孔巾→无菌治疗巾，确保穿刺路径完全覆盖。
局部麻醉
麻醉药物：2%利多卡因5ml（含1:10万肾上腺素，减少出血）。
麻醉层次：皮肤→皮下→骨膜，每层注射0.5-1ml，注射前需回抽无血。
穿刺手法
骨髓穿刺针：针尖斜面与骨面垂直，旋转进针（避免锤击），突破骨皮质后阻力骤减，拔出针芯见骨髓液流出。
骨髓活检针：使用Jamshidi针，沿同一针道旋转推进至骨松质，取芯长度≥1.5cm（儿童≥1cm）。
样本质量控制
骨髓涂片：首滴弃用（可能混有组织液），后续快速推制5-8张薄片，避免细胞挤压变形。
骨髓活检：立即置于10%中性甲醛固定，24小时内完成脱钙及石蜡包埋。
流式细胞术：使用EDTA抗凝管，采集骨髓液2-3ml，4小时内送检。
三、术后护理：风险监测与康复指导
（一）穿刺点压迫与制动
压迫止血
穿刺后立即用无菌纱布覆盖，拇指垂直按压10-15分钟（肥胖/凝血异常者延长至20分钟）。
弹力绷带“8”字加压包扎，松紧度以可插入1指为宜，24小时后解除。
体位管理
穿刺侧下肢制动6小时（髂后上棘穿刺），胸骨穿刺者绝对卧床2小时。
避免弯腰、提重物等增加腹压的动作，持续至术后48小时。
（二）并发症监测与干预
出血
早期识别：穿刺点渗血>5cm²、局部肿胀伴波动感、血红蛋白下降≥10g/L。
处理原则：局部加压、冷敷（24小时内）、输注血小板或凝血因子，必要时手术探查。
感染
高危因素：穿刺部位皮肤破损、操作时间>30分钟、免疫抑制状态。
预防措施：术前30分钟预防性使用头孢唑林（1g ivgtt），术后24小时监测体温及CRP。
神经损伤
典型表现：穿刺后即刻出现下肢麻木、肌力下降（Ⅳ级以下）、二便失禁。
紧急处理：立即停操作，肌注甲钴胺1mg，联系神经外科会诊，48小时内使用糖皮质激素冲击治疗。
（三）患者宣教与随访
居家护理要点
穿刺部位3日内避免沾水，每日碘伏消毒2次。
出现发热（>38.5℃）、穿刺点红肿热痛、皮肤瘀斑扩大需立即复诊。
报告解读指导
告知患者骨髓涂片报告需结合血象、染色体、基因检测综合分析，单次阴性结果不能完全排除血液病。
活检病理结果需5-7个工作日，建议通过医院APP查询，避免焦虑性反复咨询。
四、特殊场景应对：复杂病例操作策略
（一）凝血障碍患者的穿刺管理
血小板减少
血小板<50×10⁹/L：术前输注单采血小板至>50×10⁹/L，术中采用“低压慢吸”技术（负压<50mmHg）。
血小板<20×10⁹/L：改行骨髓活检，使用细针（11G）减少创伤。
凝血因子缺乏
血友病患者：术前补充凝血因子Ⅷ至80%-100%，术后持续输注48小时。
肝病患者：术前静脉输注维生素K1 10mg，术中避免反复穿刺。
（二）儿童患者的操作技巧
镇静与镇痛
3岁以下儿童：氯胺酮5mg/kg静脉麻醉，监测SpO₂及心率。
3岁以上儿童：水合氯醛灌肠（50mg/kg）联合局部麻醉。
穿刺针选择
婴儿（<1岁）：7G骨髓穿刺针，取样量0.2-0.5ml。
儿童（1-12岁）：8-10G穿刺针，取样量0.5-1ml。
（三）肥胖患者的定位策略
超声引导穿刺
使用高频线阵探头（7.5-12MHz）定位髂后上棘骨皮质，测量皮下脂肪厚度，调整进针角度（肥胖者增加10°-15°）。
实时监测针尖位置，避免穿透对侧骨皮质。
CT辅助定位
BMI>40者术前行薄层CT扫描，三维重建穿刺路径，术中使用激光导航系统引导进针。
结语
骨髓穿刺术的安全性高度依赖于标准化操作流程与个体化风险防控。临床医师需严格掌握适应证、规范无菌操作、精准监测并发症，同时注重患者心理支持与术后康复指导。随着超声导航、机器人辅助等技术的普及，骨髓穿刺将向更微创、更精准的方向发展，但术前评估、术中细节把控与术后管理的核心原则始终是保障医疗质量的关键。
