本文基于上海市医疗保障局2024年12月发布的《关于完善医养结合机构医保支付政策的通知》及配套文件整理，政策自2025年1月1日起实施。一、具体报销项目明细（一）医疗护理服务项目1. 基础医疗护理包（100%纳入医保）；生命体征监测（每日2次）；导管护理（导尿管/胃管/造瘘管）；褥疮护理（Ⅱ度及以上）；药物注射服务（含胰岛素注射）；氧气吸入治疗。2. 专科护理服务（按85%比例报销）糖尿病足护理；呼吸机辅助护理；腹膜透析护理；认知障碍专业护理；肿瘤晚期舒缓护理。（二）康复治疗项目1. 物理治疗（限额报销）关节松动术（单次最高报80元）；神经肌肉电刺激（单次最高报60元）；吞咽功能训练（单次最高报100元）。2. 中医康复（特殊补贴）针灸治疗（额外增加20%报销比例）；中药熏蒸（年度限额1200元）；推拿治疗（每周限3次）。（三）药品及耗材1. 慢性病用药（新政策）高血压、糖尿病等12种慢性病用药"零自付"；抗凝药物（如华法林）自付比例降至5%；胰岛素类药品取消个人先行自付。2. 特殊医用耗材失禁护理用品（每月最高补贴300元）；防褥疮气垫（80%报销）；雾化器（自付比例20%）。（四）检查检验项目1. 床旁检查（创新政策）移动心电图（报90%）；便携式B超（报85%）；快速血糖监测（全额报销）。2. 定期筛查肿瘤标志物检测（每季度1次）；骨密度检测（每年2次）；认知功能评估（每月1次）。（五）特殊疾病管理1. 阿尔茨海默病专项年度专项报销额度提高至8000元；智能监测设备租赁补贴50%；专业护理费额外补贴30%。2. 晚期肿瘤患者镇痛泵费用全额报销；营养支持治疗报90%；心理干预服务纳入报销。三、报销金额计算标准（一）起付线与封顶线1. 年度累计起付线：在职人员：1500元；退休人员：800元；低保对象：0元。2. 报销封顶线：基本医疗保险：55万元；大病保险：上不封顶；长期护理保险：8万元/年。（二）分级报销比例1. 基本医保部分：三级项目：在职85%/退休92%；二级项目：在职90%/退休95%；社区项目：全额报销。2. 大病保险补充：自费超2万元部分报60%；自费超5万元部分报75%；罕见病额外提高10%。（三）梯度式自付机制1. 费用分段 自付比例0-10万元 15%；10-30万元 10%；30万元以上 5%。四、申请流程详解（一）资格认定1. 准入条件：上海市医保参保人员；年龄≥60周岁（失能人员≥55岁）；经评估符合长护险2-6级标准；入住医保定点养护院满30天。（二）申请材料清单1. 基础材料：医保卡原件及复印件；身份证（正反面复印件）；养护院入住协议；长护险评估报告。2. 补充材料：疾病诊断证明（二级以上医院）；特殊治疗申请单；委托办理授权书（如适用）；低收入证明（申请医疗救助）。（三）办理流程1. 线上办理通道：随申办APP"医养结合"专区；国家医保服务平台"异地备案"模块；养护院端"一站式"结算系统。2. 线下办理网点：各区医保中心服务窗口；养护院医保办公室；社区事务受理服务中心。3. 具体步骤：① 入院30日内完成系统登记；② 每月5日前提交费用清单；③ 医保部门15个工作日内审核；④ 次月10日自动划转报销金额；⑤ 自费部分可通过"信用就医"延期支付。五、关键注意事项1. 定点机构管理需选择悬挂"上海市医养结合定点机构"标牌的养护院；非定点机构仅能报销药品费用；年度内可申请1次定点机构变更。2. 费用结算要点医疗护理费与床位费分开计算；中药饮片需附处方复印件；单价超500元耗材需提前备案。3. 特殊情形处理跨省异地入住需提前备案；急诊抢救费用可追溯报销；医疗纠纷期间暂停结算。4. 监督与复议每月可在线查询明细；对报销结果有异议需在15个工作日内申诉；重大争议可申请第三方专业评估。六、政策衔接与创新1. 与长护险的衔接医疗护理费与长护险叠加使用；康复治疗项目可转换计费；夜间护理费单独核算。2. 数字化创新服务区块链电子票据系统；AI智能费用预审；用药安全智能预警。3. 未来改革方向探索"按人付费"改革试点；发展商业护理保险补充；建立长三角报销互认机制。#医保定点养护院# #上海养护院收费标准# #上海养护院价格# #上海养护院医保报销比例# #上海长护险定点养护院# #上海养护院医保报销金额#