2022年，两项多中心3期、随机、非劣效性试验[日本临床肿瘤组（JCOG）0802/西日本肿瘤组（WJOG）4607L (1)和癌症和白血病B组（CALGB）/联盟140503 (2)]的结果对世界范围内的胸外科医生产生了重大影响。尽管标准手术程序非小细胞肺癌（NSCLC）是肺叶切除术与系统性淋巴结解剖以来前瞻性，随机研究由肺癌研究小组在1995年，最近的两个临床试验清楚地证明了的优势或叶下切除的总体生存（OS）与肺叶切除术在选择外围位于小NSCLC。在JCOG0201试验中，放射学非浸润性肺癌，≤大小为2cm，与肿瘤的巩固比（CTR）为≤0.25，被定义和确认为有一个良好的预后。从本试验开始，在日本进行了基于术前计算机断层扫描（CT）上的肿瘤直径和CTR的各种全国性临床试验。JCOG0804/WJOG4507L 试验，包括放射学非浸润性肺癌，表明即使经过10年的随访，这些病变的叶下切除也是非常有利的。JCOG1211试验显示，毛玻璃影（GGO）显性肺癌节段切除术后结果良好，包括≤3cm的肿瘤。GGO成分的存在也被越来越多地认为是一个可靠的预后因素，即使是在CTR为≥0.5的放射学浸润性肺癌中。JCOG0802/WJOG4607L试验表明，即使在因缺乏GGO成分而被认为预后不良的患者中，节段切除术的OS也优于肺叶切除术。在术后短期结果方面，全国性的回顾性研究和倾向评分匹配的分析表明，与肺叶切除术相比，节段切除术相对安全。
研究设计和患者选择
这是一项采用倾向评分匹配分析的回顾性研究，显示了肺节段切除术后与肺叶切除术后相比的总生存率、无复发生存期（RFS）和局部复发的比例。本研究招募了2008年1月至2015年12月期间在千叶大学医院接受肺节段切除术或肺叶切除术的c-IA NSCLC患者。临床肿瘤、淋巴结和转移（TNM）分期采用胸部高分辨率CT（HRCT）、脑磁共振成像和18f-氟脱氧葡萄糖位置发射断层扫描（FDG-PET），使用的是国际肺癌研究协会的第七版TNM分类（13）。由于本研究的回顾性性质，我们采用最大肿瘤直径而不是实体部分直径进行病理评估。肿瘤显示纯GGO的患者因预后良好而被排除，并在第八版被归类为临床0期。排除直径>3 cm的肿瘤或同侧肺多中心肺癌患者。
随访
前2年至少每6个月进行一次胸部CT检查，术后2年至少每12个月进行一次。复发是根据影像学特征或组织学证据确定的，并非所有的复发都有组织学证实。局部复发定义为在肺、支气管或保留的叶复发。局部复发定义为发生在非保留的肺叶、肺门和纵隔淋巴结，包括对侧，同侧胸腔为胸膜播散或恶性积液。其他类型的复发被定义为远处复发。
肺实质中新发生的肺病变被认为是复发的，除非它们表现出与原发性肺癌不同的组织学或亚型。关于转移性疾病，在缺乏组织学证据的情况下，这类病例被认为是复发，而不是异时多发性癌。OS被定义为从手术（节段切除术或肺叶切除术）到因任何原因死亡之间的时间。RFS定义为肺癌手术到疾病复发或因任何原因死亡之间的时间，以先发生者为准。这些结果在患者存活的最后一天进行了审查。

研究结果
本研究队列包括115例接受肺节段切除术的患者和292例接受c-IA NSCLC肺叶切除术的患者（图1）。该队列的平均年龄为67.2岁，±，9.3岁。407例患者中，男性244例（60.0%），181例（44.5%）年龄为≥70岁，328例（80.6%）患有腺癌。肿瘤中位直径和实体肿瘤直径分别为2.0（范围0.6-3.0）cm和1.6（范围0.2-3.0）cm。中位CTR为1.0（范围，0.12-1.0），238例（58.5%）患者的CTR为1.0。在病理淋巴结状态方面，359例（88.2%）患者的病理淋巴结转移（pN）为0，29例（7.1%）患者有pN1疾病，19例（4.7%）患者有pN2疾病。详细的节段切除术方法见表1。左侧上段节段切除术和两侧上节段切除术（S6）比较常见，占50.4%。41.7%的患者选择了复杂的节段切除术，并进行了多种手术操作。第4、5、7节段未进行单次切除。在115例接受神经节段切除术的患者中，有69例（60.0%）故意接受了神经节段切除术。
肺节段切除术和肺叶切除术对患者特征的比较见表2。年龄、性别、两组间的吸烟指数和体重指数相似。在肺活量测定方面，肺节段切除术组的FEV1/FVC明显低于肺叶切除术组。影像学参数显示显著差异，表明节段切除术适合较小的肿瘤较低。两组间原发肺肿瘤部位分布有显著差异，节段切除组和肺叶切除组左上段切除术和右上叶切除术常见。病理结果显示，肺叶切除术组，其中伴有淋巴结转移的晚期患者明显多于节段切除术组。
生存数据
在中位随访5.9年（2150天，范围为30-4603天）后，节段切除术在OS和RFS方面均不低于肺叶切除术。肺节段切除术后5年和10年的OS率分别为91.8%和79.4%，肺叶切除术后分别为89.9%和68.2%。节段切除术后5年和10年的RFS率分别为79.8%和68.7%，肺叶切除术后的RFS率分别为77.2%和61.2%（图2A、2B），无30天死亡率。当将节段切除术患者进一步分为有意组和损害组时，虽然有意节段切除术的OS较好，但三组间差异无统计学意义。相比之下，三组间RFS差异有显著性：有益节段切除组RFS最好，损害节段切除组RFS最差。
将节段切除术组与肺叶切除术组进行倾向评分匹配，以消除混杂因素引起的选择偏倚，每组匹配99例患者。匹配患者的特征见表S1。两组患者在放射学和病理因素方面差异无统计学意义。在节段切除术组的99例患者中，42例（42.4%）接受了受损的节段切除术。即使在倾向评分匹配后，节段切除术后的OS和RFS也与肺叶切除术后相似。肺节段切除术后5年和10年的OS率分别为93.7%和79.6%，肺叶切除术后分别为93.6%和69.9%。节段切除术后5年和10年的RFS率分别为81.0%和70.0%，肺叶切除术后的RFS率分别为83.4%和66.2%（图3A、3B）。

首次复发的局部-区域和远处的部位列于表3。肺节段切除术后局部复发的发生率是肺叶切除术后的近2倍（13.9% vs. 7.9%）。相比之下，肺叶切除术后证实的远处复发比节段切除术后更常见（5.2% vs. 11.6%），因此导致两组患者的复发率相似（节段切除术后19.1%，肺叶切除术后19.5%）。关于局部复发，有2例患者在损伤的节段切除术后节段间钉线复发，有2例患者在故意节段切除术后保留的叶内出现孤立的肺结节。同侧肺门淋巴结无复发，3例（2.6%）患者在节段切除后发生同侧纵隔淋巴结复发，21例（7.2%）患者在肺叶切除后发生同侧肺门或纵隔淋巴结复发。两组患者发生同侧播散或胸腔积液的频率相似。所有多部位首次复发的患者均纳入肺叶切除术组。
首次复发时间
节段切除组和肺叶切除术组的CILR和CIDR如图4所示。节段切除术的CILR与肺叶切除术的CILR重叠；然而，4年后，节段切除术的CILR增加了17%，肺叶切除术的比例稳定在8%，尽管两组之间没有显著差异。在16例在节段切除术后出现局部复发的患者中，8例（50%）在3年内出现局部复发，3例（19%）在5年后出现局部复发。相比之下，在23例接受肺叶切除术的患者中，有19例（83%）在3年内出现局部复发，而5年后没有患者出现局部复发。节段切除术后局部复发的中位时间为1,245.5天，显著长于肺叶切除术后512天（P=0.03）。在CIDR方面，节段切除和肺叶切除后发生远处转移的中位时间分别为707.5天和724天，无显著性差异。5年后发生的远处复发包括2例（33%；孤立的骨转移和孤立的对侧肺结节），分别接受节段切除术，3例（9%；多发骨转移伴纵隔淋巴结转移，孤立的对侧肺结节，多发肺转移）。
关于节段切除术后局部复发患者的详细信息见表4。3例患者的<实性成分直径为1.0cm，只有1例患者以GGO为主。在节段切除术组中，局部复发患者显著升高（中位数100% vs. 66.7%，P=0.01)，而肿瘤直径（中位数18.5 vs. 18.0毫米，P=0.79)或实体直径（中位数15.0 vs. 12.0毫米，P=0.07）（表S2-S4)。因此，较大的肿瘤不一定在分段切除术后发生更多的局部复发。在表4中列出的16例患者中，有7例（患者1-7）如果进行了肺叶切除术并进行了系统性淋巴结清扫，可能会避免发生局部复发。肿瘤中位直径、实性直径和CTR分别为1.8 cm、1.6 cm和100%。
大多数肿瘤为直径大于1.0cm的纯实体肿瘤；然而，直径为0.9 cm的纯实体肿瘤出现手术切缘复发。在4例有胸膜播散的患者中，有3例出现了弹性层以外的病理性胸膜侵犯。

讨论
本研究表明，在c-IA（≤3cm）NSCLC患者中，节段切除和肺叶切除的OS和RFS相同，甚至在包括节段切除的患者队列中也是如此。这些结果是基于长期随访，可能为节段切除术被认为是c-IA NSCLC的有效手术方法提供了潜力。相比之下，高频率节段切除术后的局部复发与之前的研究报道相似（1-3）。大多数局部-区域复发的患者均为实体显性肿瘤。节段切除术后局部复发的时间较肺叶切除术后更长。因此，当肿瘤为实体时，即使肿瘤很小（<1.0 cm），也应考虑节段切除术，特别是关注4年后的局部复发。这些发现可能有助于制定一个适当的神经节段切除术的随访策略。
基于来自日本的c-IA（≤3cm）NSCLC的分类，有助于确定肺癌的治疗策略（1,6-8）。然而，节段切除术对>2 cm的实体显性肿瘤的疗效尚不清楚。一些回顾性研究表明，在2-3cm（19,20）或没有（21,22）GGO成分的实性肺癌中，节段切除术与肺叶切除术具有相当的结果。在我们的研究中，受损的节段切除术后的OS，其中包括许多2~3cm实性肺癌，与肺叶切除术后重叠。这些结果表明了这些肿瘤的节段切除术对这些肿瘤的疗效。目前，日本正在进行一项多中心、随机、对照的III期临床试验，以证实临床IA3期脓溶样周围性NSCLC患者的节段切除术与肺叶切除术的非劣效性（23）。节段切除术的进一步证据将被用于治疗更具挑战性的肺癌。
先前的几项研究已经报道了在神经节段切除术后5年以上的晚发性局部复发（24-26）。Nakao等报道，26例接受楔形切除治疗的鳞片生长优势腺癌患者中有4例（15%）术后5年出现手术切缘复发>（27）。Nomori等人也报道，179例接受节段切除术的患者（3%）的所有5例手术边缘复发均发生在术后5年以上，其中4例为鳞状腺癌（24）。他们警告说，即使是在GGO占主导地位的肺癌中，也可以观察到局部复发，需要长期（>5年）监测。在我们的研究中，我们观察到节段切除术后4年或更长时间的局部复发超过肺叶切除术后，我们认为这是由于节段切除术治疗的肿瘤比肺叶切除术治疗的肿瘤生长缓慢。在16例肺节段切除术后局部复发的患者中，23例患者的实体直径（中位数，15 vs. 20 mm，P=0.041）明显小于肺叶切除术后。
预防局部复发的关键是确保足够的手术切缘，这需要在术前仔细模拟和术中准确识别节段间线的基础上适当选择手术模式。三维CT被广泛应用于术前模拟。它可以帮助胸外科医生识别节段之间受影响的静脉，并感知肿瘤和节段间边缘之间的精确距离（28,29）。如果在模拟中肿瘤的手术边缘不足，则应进行肺叶切除术，而不是进行节段切除术。否则，应考虑延长节段切除术（17），或额外的节段切除术或亚节段切除术，以确保足够的边缘。精确识别节段间静脉是至关重要的区域的门，和各种技术用于周边地区，包括充气通气受影响的支气管（30），绿色支气管内（31、32）和静脉注射（33）与近红外成像。
最佳的手术切缘，被认为是>2 cm或最大肿瘤直径（36-38），被纳入大规模前瞻性临床试验的纳入标准（1,8）。Sawabata等研究发现，当边缘距离大于肿瘤最大直径时，很少发现恶性阳性边缘。结果还显示，当手术边缘距离为>2 cm时，手术边缘未观察到癌细胞（36,37）。森本et al.报道，所有自由肿瘤集群，被认为是局部复发的危险因素，观察直径的原发肿瘤的边缘在微乳头状腺癌患者和得出结论，足够的手术边缘应该等于或超过原发肿瘤的直径有限切除（39）。Soh等表明，cT1c肺癌CTR1没有显著差异OS和无病生存率（DFS）节段切除和肺叶切除术，而cT1cCTR0.5到1显示明显低OS和DFS节段切除术后比肺叶切除术后（21）。
在本研究中，两例受损患者出现手术切缘复发。患者1的肿瘤为纯实性肿瘤，大小为2.5 cm，位于S8的中部。短钉切除后，病理显示节段间切除边缘与肿瘤边缘之间只有1.5 mm。肿瘤越集中定位，保护手术边缘就越困难。在本例中，右S9节段切除术可能是必要的。在患者2中，虽然肿瘤位于节段间静脉（V2 c），在右侧S3节段切除术时保留了静脉，这可能导致手术切缘不足和局部复发。当肿瘤位于节段间静脉附近时，应牺牲静脉以确保足够的手术边缘，这一点长期以来一直被提倡为延长节段切除术（17）。由于两例发生手术切缘复发的患者均接受了受损的节段切除术，术后未进行再切除以获得满意的病理切缘。
有趣的是，节段切除并没有增加患者同侧肺门淋巴结的复发，尽管节段切除时不能切除残肺门的肺内淋巴结。我们之前报道过，当肿瘤没有肺外淋巴结转移时，很少观察到肺内淋巴结转移，并与非纯实性或周围小（≤2cm）病变相关（40）。最近发表的JCOG0802/WJOG4607L的补充分析鼓励了这一点，该分析认为，非纯实体瘤患者可以避免纵隔淋巴结清扫（41）。最近的研究也表明，对于小的（≤3cm）GGO显性肿瘤的病例，可以忽略淋巴结清扫（42）。相反，多达10%的纯实体肿瘤有淋巴结转移，包括非相邻的大叶间淋巴结转移（41）。由于部分实性和纯性肿瘤具有不同的恶性行为，淋巴结清扫的程度应根据肿瘤特征确定。
节段切除术，无论是有意的还是损害的，与肺叶切除术相当；然而，实体显性肿瘤患者的局部复发晚于肺叶切除术，特别是节段切除术后4年或更长时间。随访的强度和时间可根据CTR确定。对于实体显性肿瘤的患者，无论肿瘤的大小如何，都可能需要长期的仔细随访。

对于我这种早期肺腺癌患者，右上肺切除，混磨，腺泡型，以为现在过了3年可放点心了，看来不能掉以轻心

主任的科普很专业，虽然看不懂，但非常感谢主任科普大爱！主任辛苦了！

主任辛苦了