表1总结了这些患者的临床病理特征。364例患者中，212例（58%）为c期IA2,152例（42%）为c期IA3。156例（43%）患者的全肿瘤直径为<2cm。228例（63%）患者为纯实体肿瘤，136例（37%）患者为部分实体肿瘤。308例（85%）患者接受了肺叶切除术，56例（15%）患者分别接受了肺段切除术。64例（18%）、41例（11%）、66例（18%）、71例（20%）和58例（16%）患者分别出现血管侵犯、淋巴浸润、胸膜侵犯、STAS和病理淋巴结受累（pN1或pN2）。197例（54%）患者中发现病理浸润性癌症。66例（18%）患者接受了辅助治疗。中位随访时间为50.2个月。
SUVmax判断是否为低侵袭性的最优切割值为2.2（ROC曲线下面积，0.790；95% CI，0.746–0.833；补充图1）。放射学预测低浸润性癌症的标准为SUVmax≤2.2。SUVmax与病理低侵袭性癌或其他低侵袭性癌之间的关系见补充图2。表2显示了SUVmax与病理低浸润性癌症之间的关系。当SUVmax设置为2.2的切割值时，特异性、敏感性和阳性预测值分别为97.6%（95%CI：94.4–99.1%）、33.0%（95%CI：30.3–34.2%）和94.2%（95%CI：86.6–97.7%）。
在CTR>0.5人群中保持高特异性的同时，使敏感性达到30%以上。在整个肿瘤直径≤为2cm的组中，当SUVmax设为2.2时，特异性、敏感性和阳性预测值分别为95.7%（95%CI：89.5–98.5%）、40.7%（95%CI：35.6–43.0%）和92.1%（95%CI：80.6–97.2%）（补充表1）。在整个肿瘤直径在2~3cm之间的组中，当SUVmax设为2.2时，特异性、敏感性和阳性预测值分别为99.0%（95%CI：95.1–99.8%）、27.0%（95%CI：23.6–27.8%）和96.8%（95%CI：84.6–99.4%）。
在69例SUVmax≤为2.2的患者中，61例患者接受了肺叶切除术，另外8例患者接受了肺节段切除术。在预后方面，使用SUVmax≤为2.2的患者术后只有1例（1.4%）复发。复发病例为c期IA2纯实体瘤，行左上肺叶切除术，术后19个月出现同侧胸膜播散复发。患者目前术后存活75个月，在表皮生长因子受体突变-酪氨酸激酶抑制剂的作用下无进展。
补充表3,4分别显示了基于GGO成分存在的SUVmax和病理侵袭性较低的部分实体肿瘤和纯实体肿瘤之间的关系。当SUVmax设置为2.2时，部分实体肿瘤的特异性和敏感性分别为96.6%（95%CI：84.1–99.4%）和45.8%（95%CI：42.4–46.6%），特异性和敏感性分别为97.8%（在纯实体肿瘤中，分别为95%CI：95.0–99.2%）和17.8%（95%CI：13.4–19.9%）。当SUVmax设置为2.2时，部分实体肿瘤的阳性预测值为98.0%（95%CI：90.8–99.6%，补充表3），纯实体肿瘤的阳性预测值为84.2%（95%CI：63.5–94.4%，补充表4）。
表3显示了使用SUVmax≤2.2和>2.2的放射学低浸润性癌症的组织学差异的比较。在被分类为放射学低浸润性癌症的患者中，最常见的主要亚型是乳头状占25例（36%），其次贴壁型占17例（25%），腺泡占12例（17%）。没有实体或微乳头状为主的亚型放射学低浸润性癌症的病例。在放射学上的低浸润性癌症中，除主要类型外的组织学亚型为浸润性粘液腺癌8例（12%），原位腺癌4例（6%），微沁润癌3例（4%）。在IASLC病理分级方面，在放射学低浸润性肿瘤中，24例（39%）检出1级肿瘤，35例（57%），2例（3%）发现3级肿瘤。

讨论
在本研究中，我们旨在评估使用SUVmax作为切值的新成像标准是否可以预测c期IA2-IA3实体性肺腺癌的病理侵袭性。在这项研究中，当SUVmax被设置为2.2的切割值时，有可能建立新的影像学诊断标准来预测病理低浸润性癌症。最近的研究报道，为SUVmax设置一个切割值可以预测整个肿瘤直径≤为2 cm [9,10]的实体优势NSCLC的病理侵袭性。由于部分体积缺陷[5]，对于实性成分直径≤为1 cm的病变，目前的PET扫描不可靠。然而，这些报告包括了实体成分≤为1cm的人群。因此，由于部分体积缺陷，SUVmax值可能被低估。为了获得更准确的SUVmax切割值，该值不太容易受到部分体积缺陷的影响，本研究纳入了c期IA2-IA3期肿瘤，实性成分大小>为1cm。
本研究的创新之一是将STAS和胸膜浸润纳入病理侵袭性癌症的防御。关于浸润性癌的防御，在JCOG0201试验[1]中，病理侵袭性减弱为伴有淋巴血管浸润或淋巴结转移的腺癌。随后对JCOG0201随访数据的分析显示，胸膜浸润是病理I期肺腺癌复发[11]的独立预测因子。此外，2021年对WHO分类进行了修订，并将STAS加入了病理侵袭[12]的识别中。STAS最近被报道为肿瘤大小为≤为2cm[13,14]的小肺腺癌的小叶下切除术后局部复发的危险因素。本研究的未来方向是开展一项III期宽楔切除和节段切除术的III期试验。在本研究中，胸膜浸润和STAS的存在被添加到病理侵袭性癌症的防御。
浸润性癌症被误诊为放射性微创癌症的情况应尽可能避免，因为浸润性癌症将使用不适合此类癌症的有限切除技术进行切除。因此，本研究通过将SUVmax设置为极高来计算SUVmax的切割值。在本研究中，当SUVmax设置为2.2时，敏感性和特异性分别为33.0%和97.6%，在实体优势肿瘤中保持高特异性的同时，敏感性可能达到30%以上。这一结果表明，在目前的放射学浸润性癌症的影像学标准中（CTR>0.5）中，我们可以提取超过30%的病理低浸润性癌症，这可能是有限切除的候选者。
我们也应该尽量减少患者术前诊断为放射学低浸润性癌症，术后诊断为病理浸润性癌症的情况。为了尽量减少这种情况，除了特殊性外，还应设置较高的阳性预测值。在我们的研究中，部分固体组的阳性预测值极高（98.0%）。然而，纯固体组的阳性预测率相对较低（84.2%）。简而言之，即使SUVmax小于2.2，约15%的纯实体肿瘤被诊断为病理“而非侵袭性较低的癌症”。在这方面，对于纯实体肿瘤，叶下切除，特别是宽楔切除，即使是SUVmax低于切割值的人群。另一方面，c期IA NSCLC的预后良好和较低的病理侵袭性已被证实，即使在具有GGO成分[16–18]的实体优势肿瘤中也是如此。
因此，以实体性为主的肺腺癌的侵袭性应根据GGO成分的存在进行分层。神木一等报道，GGO的放射学标准和低SUVmax可以预测固体优势NSCLC大小的≤2cm[10]的病理性低级别癌症。在我们的研究中，没有一例使用SUVmax<2.2的部分实体瘤术后复发的病例。因此，结合CT图像上GGO的存在和SUVmax的切割值可能对于消除放射学微创c期IA2-IA3腺癌的标准很重要。
最近，2.0cm≤的小型肺癌的标准程序从肺叶切除到大叶下切除[19,20]。一项多中心随机研究（JCOG0802/WJOG4607L）显示，肺节段切除术比肺叶切除术[19]具有生存优势。然而，肺节段切除术组的局部复发率明显高于肺叶切除术组（10.8% vs. 5.4%，p = 0.0018），是肺节段切除术组的两倍。一个重要的手术策略是选择最佳的肺切除术类型，以减少术后复发的频率，特别是局部复发。在我们的研究中，在整个肿瘤直径≤为2cm的组中，当SUVmax设置为切割值为2.2时，特异性、敏感性和阳性预测值分别为95.7%、40.7%和92.1%（补充表1）。一项前瞻性多中心III期临床试验的肺叶切除术目前在日本正在进行，用于整个肿瘤直径之间的实体优势肿瘤。
在我们的研究中，整个肿瘤直径在2~3cm之间的组，当SUVmax设置为切面值2.2时，特异性和阳性预测值均高于整个肿瘤直径≤为2cm的组（补充表2）。从这个角度来看，使用SUVmax作为切割值在放射学实体为主的肿瘤中识别病理低浸润性的肿瘤，可以减少节段切除术组的局部复发频率，特别是在整个肿瘤直径在2-3cm之间的组。
总之，通过将SUVmax作为实体主导c期IA2-IA3肺腺癌的切值，有可能建立新的影像学诊断标准来预测病理低浸润性癌症。

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