（二）数据
基线特征根据纳入和排除标准，我们的研究最终纳入了2029例患者（图1）。432例患者行楔形切除，1597例患者行解剖切除（肺叶切除，=1450；节段切除，=147）。按手术范围分层的基线特征见表1。楔形切除术在老年患者、女性、肿瘤较小患者和未婚患者中更为常见。TC与AC之间的手术类型无显著性差异。PSM和IPTW有效地平衡了基线特征（图2A），在调整后的队列中，各组间没有发现显著差异（表1）。
LNE在入组患者中，1711例在手术中接受了LNE，318例未检查淋巴结。不同手术入路（P<0.001）的LNE率差异显著，肺叶切除术（96.6%），其次是节段切除术（80.3%）和楔形切除术（44.4%）。年龄较大、诊断较早、肿瘤较小、左侧肿瘤的患者更容易错过LNE（表2）。应用IPTW和PSM后，两组间的平衡也有所改善（图2B）。
生存分析
在44个月的中位随访期间，113例患者经历了全因死亡率。在未经调整的手术队列中，接受楔形切除术的患者5年生存率为91% [95%可信区间（CI）：88-95%]，10年生存率为81%（95%CI：74-89%），略低与那些接受解剖学治疗的5年OS为95%（95%CI：94-96%）和10年OS为83%（95%CI：79-88%）的患者相比。然而，这些差异仅为轻微的显著性（P=0.051，图3A）。在258对匹配的手术对中，OS没有显著差异(P=0.21。图3B)，楔形组的5年和10年生存率分别为93%（95%CI：90-97%）和84%（95%CI：75-95%），解剖组的生存率分别为91%（95%CI：86-96%）和68%（95%CI：54-85%）。在IPTW组中，楔形组的5年和10年生存率分别为94%（95%CI91-98%）和89%（95%CI83-94%）；解剖组的94%分别为94%（95%CI91-96%）和79%（95%CI71-88%）（P=0.39，图3C)。
亚组分析显示，未调整TC和AC亚组楔形切除与解剖切除的OS无显著差异（P=分别为0.21和0.12，图S1A、S1B）。在匹配的亚组研究中也得到了同样的结果（P=分别为0.11和0.88，图S1C，S1D）。与TC相比，AC的OS（（调整前P<0.001，PSM调整后P=0.002），无论解剖切除（调整前P<0.001，PSM调整后P=0.03）或楔形切除（调整前P=0.002，PSM调整后P=0.04)，这种差异均持续存在（图S2)。此外，在解剖切除组中，节段切除术似乎具有更好的OS，但没有统计学意义（图S3）。
与未接受LNE治疗的患者相比，接受LNE治疗的患者的5年OS明显更好[95%（95%CI：94-97%）vs.89%（95%CI：85-94%），P=0.003，图3D]。在与PSM[94%（95%CI：91-98%）vs.89%（95%CI：84-94%）、P=0.04，图3E]或IPTW[95%（95%CI：94-97%）vs.86%（95%CI：78-96%）、P<0.001，图3F]平衡的队列中也观察到类似的结果。值得注意的是，在至少检查了1个淋巴结的患者中，在未经调整的研究中，楔形切除和解剖切除之间的OS没有差异。
此外，在LNE组中，不同LNEs数量的亚组之间没有生存差异（图S4）。在单因素Cox回归中，手术扩展、LNEs和组织学被确定为OS的预测因素（表3）。然而，在多变量模型中，手术范围不再保持其预测价值，而LNEs[没有LNE vs。LNE，危险比（HR）=2.11,95%CI：1.20–3.73，P=0.01]和组织学(TC vs。AC，HR=0.39,95%CI：0.25–0.62，P<0.001)仍然是显著因素。在与PSM平衡的手术队列中观察到一致的结果(无LNE vs。LNE，HR=2.11,95%CI：1.02–4.36，P=0.04)，(TC vs。AC，HR=0.25,95%CI：0.12–0.53，P<0.001)或IPTW(无LNE vs。LNE，HR=3.28,95%CI：1.73–6.22，P<0.001)，(TC vs。AC，HR=0.23,95%ci：0.09–0.59，p=0.002)。

（三）讨论
手术切除被认为是I-IIIA期PC的标准治疗方法，通常可以治愈，特别是局部早期PC。手术范围的选择取决于肿瘤的大小、组织学和位置等各种因素。对于位于中心位置的肿瘤，在合适的患者中，采用彻底淋巴结评估的支气管整形手术比肺切除术更有利，以确保肿瘤切除和保留更多的肺实质(2)。然而，各研究中对周围位置肿瘤的最佳手术范围仍存在争议。关于大叶下切除术效果的研究显示，其结果与大叶切除术的结果相似（4-7,9）。ESMO和NCCN指南提倡解剖性肺切除和淋巴结切除（2,10）。然而，在某些病例中，楔形切除术被认为与复发风险的增加有关(2)。现有的证据大多来自小型回顾性队列（26,27）；然而，由于PC的罕见性，不可能设计一个前瞻性试验。
最近，一项随机试验（CALGB/ ALLIANCE140503）的结果表明，在IA期非小细胞肺癌（NSCLC）中，叶下切除（楔形切除占59%）在无复发生存期和OS相似性方面存在非劣效性（28）。研究还显示，叶下切除术的30和90天死亡率低于叶切除术，楔形切除术的3/4/5级不良事件发生率低于叶切除术和节段切除术（29）。楔形切除术也被认为比节段切除术更有效（30）。先前关于楔形切除术对PC预后的影响的研究已经产生了相互矛盾的结果。例如，Filosso等（12）要求数据从欧洲胸外科医生，神经内分泌肿瘤肺工作组（ESTS NETs-WG）数据库，并得出结论，楔形切除降低生存率TC，然而，重要的共同因素不包括在该研究中。相反，一些作者使用了SEER数据库，并认为楔形切除术不是生存率下降的因素。以往的研究大多集中在TC上，而更广泛的切除通常被认为是AC的必要条件。然而，在获得最终的手术标本之前，实现准确和特异性的组织学诊断是一个重大挑战（16-19）。尽管努力提高诊断准确性，但先前的研究报道了PC的诊断准确性为60-70%，而支气管镜活检的亚型分化仅为40-50%（24,31）。经皮活检的这一比率甚至更低（32）。
先前的研究表明，类癌的淋巴结分期是不可靠的，有报道称cT1N0M0肿瘤的分期上升率为4-13%（33），因此外科医生已经强调了淋巴结评估（2,10,15,33）。在本研究中，LNE与手术治疗患者的生存率改善相关，这与之前的文献一致。然而，LNEs的确切数量与生存率没有显著相关性，可能是由于疾病的惰性和我们研究的样本量相对较小。与解剖切除相比，楔形切除产生的淋巴结要少得多，超过一半接受楔形切除的患者没有进行任何淋巴结检查，而几乎每个接受解剖切除的患者至少有1个LNE。有趣的是，在我们的研究中，当手术中至少检查了1个淋巴结时，解剖切除不再比楔形切除具有生存优势。在NSCLC中也报道了类似的发现（34）。这表明，解剖性切除的生存益处可能至少部分归因于更彻底的淋巴结评估。
我们的研究表明，当调整潜在的共同形成因素（特别是LNEs）时，楔形切除在早期周围性类癌肿瘤中提供了与解剖切除同等的肿瘤效果。由于IPTW的利用，我们在有效控制混杂变量的同时最大化了样本量。据我们所知，我们认为我们的研究是迄今为止对这个主题最引人注目的研究。这一发现可能支持在早期、术前或术中诊断的“类癌NOS”中选择楔形切除术，而目前还没有特定的亚型，特别是在有潜在共病的老年患者中，他们是边缘手术候选。然而，当活检标本中存在某些组织学特征（如有丝分裂或点状坏死），这表明AC，解剖切除甚至肺叶切除术应该得到青睐，因为，类似于先前的发现，我们的研究表明，AC预后明显比TC相比，无论手术程度，尽管在我们的研究中亚组分析显示楔形切除和解剖切除之间没有差异

研究结果支持楔切除

学习了

🌹🌹🌹

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文献后段解读有点吃力，是否往往影像相对低危或快速病理相对理想才不作淋巴结检查？可是OS却反而偏低？理解不来，懂的朋友解解惑

如果往往影像或快速病理相对理想的才不作LEN，是否意味着即使影像或快速病理上相对较差的类型LNE后，对比更加理想的却不作LNE的类型，OS反而偏高，如果这样，看来LNE的获益远比较为理想的类型的风险高啊

谢谢分享

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