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2月27日，昆明市西山区人民政府网站公布《西山马街街道兰亭上锦垃圾中转站“113”事故调查报告》，根据报告，2023年11月3日，西山区上锦路兰亭上锦垃圾中转站云南XX环境卫生服务有限公司两名环卫工人在作业中死亡。经调查组调查认定，“11·3”事故是一起非生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（二）事故发生单位安全管理情况
云南XX环境卫生服务有限公司是一家环境卫生管理服务单位，从事城市环境卫生管理、生活垃圾清运处理工作。云南XX环境卫生服务有限公司建立有安全管理相关制度，设有专职的安全管理机构，定期对员工进行安全教育培训并如实记录。
1.生产安全管理方面。云南XX环境卫生服务有限公司依照国家安全生产法，按照集团公司下达的安全管理制度，制定有该公司安全管理规章制度。根据制度设有专职的安全管理机构及专职安全管理人员，负责日常的安全教育、培训、管理。
云南XX环境卫生服务有限公司安全管理相关制度中，明确垃圾中转站操作人员禁止到坑底作业。一是《项目公司安全生产职责》中“中转站作业及操作规范”第六条明确“中转站操作工严禁下坑操作，若发现机械设备故障就及时停止设备运行，不得压缩大件家具及易爆物品”；二是《生产作业操作规程》中“中转站操作工操作规范”第一条第七款明确“垂压中转站操作工严禁下坑作业操作”。
针对违规下坑作业行为，该公司会及时制止，并对下坑人员进行批评教育及根据规定进行相关处罚。2020年—2023年期间共发现3起违规下坑作业行为，并进行相应的处罚和通报。具体为：2020年3月20日，XXXX中转站坑内有非中转站操作工在清理垃圾，公司安环品质部进行全公司通报；2023年3月1日，XX中转站，操作工在箱底清洁作业时，压缩机箱体未挂安全挂钩，基坑下与基坑上两名操作工各处罚100元；2023年8月23日，XXXX中转站在处置坑内绿化垃圾时，未挂安全挂钩，对操作工处罚200元，直接管理领导处罚100元。
2.日常安全教育方面。云南XX环境卫生服务有限公司日常安全教育培训主要分为两块。一方面由该公司安环品质部组织培训，每季度实现一次全员覆盖；另一方面由该公司各中心自行组织安全教育培训，各中心一至两个月实现一次全员覆盖，各班组每周开展一次。安全教育培训内容主要根据上级部门、集团公司、该公司安全生产工作要求，结合岗位特点、工作实际，开展有针对性的教育培训。
针对中转站操作工，云南XX环境卫生服务有限公司采取每周定期培训及每季度邀请技术厂家培训相结合的方式进行，培训内容主要为：中转站安全规范操作步骤；设备检查步骤；一般故障排除方法；中转站日常保养注意事项；中转站管理禁止性事项；现场操作考核。
针对车辆驾驶员，云南XX环境卫生服务有限公司采取每周定期培训及每季度邀请技术厂家培训相结合的方式进行，培训内容主要为：车辆安全规范操作步骤；车辆日常检查步骤；一般故障排除方法；车辆保养注意事项；车辆管理禁止性事项；车辆现场操作考核。
2023年，云南XX环境卫生服务有限公司完成培训537场次，共计培训人员10484人次。其中，2022年11月至2023年11月针对垃圾中转站开展过公司级培训4次（公司2次，厂家2次），事故中死亡的中转站操作工尹某参与3次（公司1次，厂家2次），在2023年5月11日设备厂家参与的现场操作考核中为合格等次。事故中死亡的三轮车清运员耿某2023年参与公司级培训7次，班组级一周1次的安全会均正常参与。
3.设备维护保养方面。2023年，兰亭上锦中转站一级保养检查每日均由操作工签字确认并有台账记录；专项二级维修保养暨检查开展21次，有台账检查记录；三级保养检查每年由云南XX环境卫生服务有限公司邀请XX技术厂家、联合定点维修厂共同组织，每年完成一次。
（三）事故发生经过
2023年11月3日上午9时47分，在西山区上锦路兰亭上锦垃圾中转站，两名环卫工人在清理垃圾中转站坑洞底部垃圾时，垃圾压缩机上悬挂的箱体掉落。上午10时，公安、消防等部门先后到达现场，救护人员到场后确认两人已无生命体征。2名伤亡环卫工人为1男1女（耿某海，男，63岁，曲靖市会泽县人，为云南省XX环境服务有限公司三轮车清理工；尹某，女，55岁，昆明市五华区人，为云南省XX环境服务有限公司兰亭上锦小区垃圾中转站操作工）。
二、事故原因及性质分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：
耿某海、尹某2人违规下坑作业，加之设备长期处于冲洗、消杀、垃圾水侵蚀等特殊作业环境，存在气温及作业环境等不可抗力因素对设备造成影响，箱体意外坠落，导致2人死亡。
云南XX环境服务有限公司建立健全了安全生产管理制度，针对兰亭上锦中转站开展了专项安全生产教育培训，制定了岗位操作制度并督促岗位工人落实，对兰亭上锦中转站相关设施设备均进行了正常保养维护。
综上所述，耿某海、尹某2人违规下坑作业，箱体意外坠落致2人死亡是本次事故的原因。云南省XX环境服务有限公司安全生产管理与本次事故不存在因果关系。因此“11·3”事故是一起非生产安全责任事故。
2月27日，昆明市西山区人民政府网站公布《西山马街街道兰亭上锦垃圾中转站“113”事故调查报告》，根据报告，2023年11月3日，西山区上锦路兰亭上锦垃圾中转站云南XX环境卫生服务有限公司两名环卫工人在作业中死亡。经调查组调查认定，“11·3”事故是一起非生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（二）事故发生单位安全管理情况
云南XX环境卫生服务有限公司是一家环境卫生管理服务单位，从事城市环境卫生管理、生活垃圾清运处理工作。云南XX环境卫生服务有限公司建立有安全管理相关制度，设有专职的安全管理机构，定期对员工进行安全教育培训并如实记录。
1.生产安全管理方面。云南XX环境卫生服务有限公司依照国家安全生产法，按照集团公司下达的安全管理制度，制定有该公司安全管理规章制度。根据制度设有专职的安全管理机构及专职安全管理人员，负责日常的安全教育、培训、管理。
云南XX环境卫生服务有限公司安全管理相关制度中，明确垃圾中转站操作人员禁止到坑底作业。一是《项目公司安全生产职责》中“中转站作业及操作规范”第六条明确“中转站操作工严禁下坑操作，若发现机械设备故障就及时停止设备运行，不得压缩大件家具及易爆物品”；二是《生产作业操作规程》中“中转站操作工操作规范”第一条第七款明确“垂压中转站操作工严禁下坑作业操作”。
针对违规下坑作业行为，该公司会及时制止，并对下坑人员进行批评教育及根据规定进行相关处罚。2020年—2023年期间共发现3起违规下坑作业行为，并进行相应的处罚和通报。具体为：2020年3月20日，XXXX中转站坑内有非中转站操作工在清理垃圾，公司安环品质部进行全公司通报；2023年3月1日，XX中转站，操作工在箱底清洁作业时，压缩机箱体未挂安全挂钩，基坑下与基坑上两名操作工各处罚100元；2023年8月23日，XXXX中转站在处置坑内绿化垃圾时，未挂安全挂钩，对操作工处罚200元，直接管理领导处罚100元。
2.日常安全教育方面。云南XX环境卫生服务有限公司日常安全教育培训主要分为两块。一方面由该公司安环品质部组织培训，每季度实现一次全员覆盖；另一方面由该公司各中心自行组织安全教育培训，各中心一至两个月实现一次全员覆盖，各班组每周开展一次。安全教育培训内容主要根据上级部门、集团公司、该公司安全生产工作要求，结合岗位特点、工作实际，开展有针对性的教育培训。
针对中转站操作工，云南XX环境卫生服务有限公司采取每周定期培训及每季度邀请技术厂家培训相结合的方式进行，培训内容主要为：中转站安全规范操作步骤；设备检查步骤；一般故障排除方法；中转站日常保养注意事项；中转站管理禁止性事项；现场操作考核。
针对车辆驾驶员，云南XX环境卫生服务有限公司采取每周定期培训及每季度邀请技术厂家培训相结合的方式进行，培训内容主要为：车辆安全规范操作步骤；车辆日常检查步骤；一般故障排除方法；车辆保养注意事项；车辆管理禁止性事项；车辆现场操作考核。
2023年，云南XX环境卫生服务有限公司完成培训537场次，共计培训人员10484人次。其中，2022年11月至2023年11月针对垃圾中转站开展过公司级培训4次（公司2次，厂家2次），事故中死亡的中转站操作工尹某参与3次（公司1次，厂家2次），在2023年5月11日设备厂家参与的现场操作考核中为合格等次。事故中死亡的三轮车清运员耿某2023年参与公司级培训7次，班组级一周1次的安全会均正常参与。
3.设备维护保养方面。2023年，兰亭上锦中转站一级保养检查每日均由操作工签字确认并有台账记录；专项二级维修保养暨检查开展21次，有台账检查记录；三级保养检查每年由云南XX环境卫生服务有限公司邀请XX技术厂家、联合定点维修厂共同组织，每年完成一次。
（三）事故发生经过
2023年11月3日上午9时47分，在西山区上锦路兰亭上锦垃圾中转站，两名环卫工人在清理垃圾中转站坑洞底部垃圾时，垃圾压缩机上悬挂的箱体掉落。上午10时，公安、消防等部门先后到达现场，救护人员到场后确认两人已无生命体征。2名伤亡环卫工人为1男1女（耿某海，男，63岁，曲靖市会泽县人，为云南省XX环境服务有限公司三轮车清理工；尹某，女，55岁，昆明市五华区人，为云南省XX环境服务有限公司兰亭上锦小区垃圾中转站操作工）。
二、事故原因及性质分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：
耿某海、尹某2人违规下坑作业，加之设备长期处于冲洗、消杀、垃圾水侵蚀等特殊作业环境，存在气温及作业环境等不可抗力因素对设备造成影响，箱体意外坠落，导致2人死亡。
云南XX环境服务有限公司建立健全了安全生产管理制度，针对兰亭上锦中转站开展了专项安全生产教育培训，制定了岗位操作制度并督促岗位工人落实，对兰亭上锦中转站相关设施设备均进行了正常保养维护。
综上所述，耿某海、尹某2人违规下坑作业，箱体意外坠落致2人死亡是本次事故的原因。云南省XX环境服务有限公司安全生产管理与本次事故不存在因果关系。因此“11·3”事故是一起非生产安全责任事故。
