第一章 项目概述
随着IT技术的发展和医疗卫生体制改革的不断深入，现代医院十分注重医院的信息化建设，以病案为核心的各类临床信息系统，如：门诊和住院医生工作站、护士工作站、LIS、PACS、心电信息系统、病理信息系统、EMRS、手术麻醉管理系统、重症监护管理系统等，已经非常普及。随着医院信息化程度的提高，现有的病案首页质控方式不能满足医院提升病案质量、对医师绩效管理及信息化管理需求，因此如何对病案首页进行信息化质控、管理成为医院研究和实践的重点。
病案首页质控系统主要解决以下几个问题：
1、病案首页信息的完整性：系统通过数据接口，获取数据，自动校验数据完整性；
2、病案首页信息的一致性：系统获取数据后，对患者信息进行关联性校验，如性别、身份证号第17位编码及疾病编码间进行校验验证，性别与疾病编码相一致等。
3、病案首页质控信息的实时性：对病案首页数据进行及时校验，提示医师并进行修改，提升病案质量及医师绩效。
4、病案首页数据质控规则一致性：建立庞大的质控规则数据知识库，对数据进行严格监控，统一上报数据标准，提升数据质量。
1.1 需求分析
长期以来，医师对病案首页数据填报标准了解不全面，以至填报数据的出错概率较高，导致医院上报数据质量不高；医院上报数据标准不统一，上报数据不能反映医院真实情况，影响医院信息化建设。
随着医院信息系统的不断发展和深入应用，对病人信息的需求量也越来越大，但是现阶段病案首页质控依然面临着一些亟待解决的问题，具体如下：
u 人工质控，工作量大
人工质控病案，主观性较强，质控规则不一致，难免出现人情问题；人工质控覆盖率低，大量病案没有被质控，亟需要进行病案质控。
u 医疗纠纷问题
医师提交的不规范医疗文书，在产生医疗纠纷时，使得院方在纠纷过程中败诉，不但对医院的经济利益产生重大影响，同时对医院的医疗声誉产生不接预估的影响。
u 缺少客观数据问题
人工质控过程无法对全部病案进行数据统计分析，对医师的绩效进行客观评价及管理，缺少医院持续改进医疗服务水平、医疗管理服务的数据支撑。
1.2 现状及问题
随着医院信息化的发展，以病案为核心的电子病历日益成为医院的核心信息系统。国家对病案制定统一规定规范，加强临床数据标准化、规范化管理要求越来越高。
图1.2 病历质控处理流程
电子病历系统的应用后，质控成果仍然不理想
在实施全院的电子病历系统后，患者出院，医师填写患者病案首页信息，填写完成进行归档，病案室的质控医师进行对全院病案首页信息进行随机抽取质控，并将质控结果返回到数据中心。虽然系统中能够实现病案首页质控，但目前系统的终末质控是事后质控，无法实现实时给予医师提示，及时修改，影响病案质量、医师绩效评价及获取病案的客观数据。
1.3 方案概述
利用信息化手段对病案首页进行质控是病案室的工作的一场重大改革，它使病案室摆脱了现有的终末质控随机抽取质控方式，确保每份病历都能够质控，以此实现全覆盖的病案质控方式、提升病案质量、获取最真实的病案数据等。
通过系统将患者信息的病案首页数据，通过庞大的质控规则知识库，对患者信息进行质控、提示，按照质控规则修改，提升医师的工作效率及病案质量。
病案首页质控系统充分考虑到目前病案首页质控过程遇到的各种问题，为更好帮助医院解决病案首页质控过程带来的问题及困扰，本解决方案能够更好地服务于临床，为医院的医疗质量管理及医疗服务提升，实现病案首页质控前置可以极大提升病案质量、提升医师绩效，还可为医院提升医疗管理、医疗服务水平提供客观数据支撑。
1.4 应用意义
病案首页质控实现信息化质控后，完美解决了如下问题：
u 人工质控，工作量大
病案首页系统，建立统一的质控规则，实现自动质控，减少了人工质控的工作量及质控人员的主观因素，实现病案100%全面质控，极大提升了病案质量，及上报数据合规数据量。
u 医疗纠纷问题
统一的质控规范，帮助医师规范医疗文书书写，保证病案在医疗纠纷中作为有利证据，保证医院的经济利益及医疗声誉不受损失。
u 缺少客观数据问题
系统按照统一的质控规则进行100%全覆盖质控，有利于对病案数据获取，有利于对一时的绩效评价，为医院持续改进医疗服务水平、医疗管理服务的数据支撑。
其应用意义如下：
² 解决了病案室质控人员的工作量大问题，使他们更加专注于病案编码质控，提升病案室工作效率；
² 解决了病案质控随机抽检，不能全部质控问题；
² 解决了病案质控规范不一致问题；
² 深度挖掘病案背后的数据价值，为医院的信息化建设增加重要的一环；
² 实现了质控信息可溯性，方便查找病案质控信息；
² 解决了缺少客观数据，无法对病案进行统计分析的问题；
² 解决了无法对医师的医疗质量进行客观评价分析；无法成为科室、医院医疗管理和考核依据问题；
² 解决了实时提示问题，自动提示病案中存在的问题，协助医师完善病案，填补缺陷漏洞，提升病案质量；
因此，病案首页质控不但能够提升病案的质量、提升医师的绩效，而且能够而且能够极大地提高科室、医院对医疗服务及医疗管理的服务水平，从而对实现医院的信息化建设有着重要的历史意义和现实意义。
1.5 可行性分析
随着医疗信息化技术的不断发展,对病案的质控会越来越智能化，系统辅助医院医师进行自动化、实时化的质控，这已是大势所趋。病案首页质控的应用，将以其科学化、自动化、现代化的系统质控方式对现有的单纯人工终末质控方式产生重大的挑战。
1.5.1 目前医院病案首页质控
（1）缺少统一的质控规则
没有统一的数据质控规则，医院从各个系统中获取数据，在上报过程中因数据标准不一致，上报数据质量不高，不能反映医院的真实情况。
（2）医师对病案填报质控规则不了解
目前医师对病案首页填报数据标准不了解，导致填报数据多样化，不符合填报数据规则，影响病案质量，造成上报数据质量不高，不能反应医院的真实情况，影响到医院的评级等。
（3）事后质控
患者出院后，医师填写患者信息，提交归档。病案室医师对已归档病案进行人工抽检质控。人工质控增加了病案室的工作量；主观性较强，质控规则不一致，难免出现人情问题；覆盖率低，大量病案没有被质控，极容易问题病案没有被质控到。事后（病案已归档）质控无法对病案进行合规性修改，提升病案书写的规范性。
（4）数据统计不全面，缺乏说服力
病案首页数据质控后，对数据进行统计分析。目前的质控方式仅能够统计到抽检部分病案首页数据，无法统计全部病案首页数据，统计数据具有片面性，不具有说服性，无法作为科室、医院提升医疗服务、医疗管理的数据支撑，无法体现医师的病案质量、绩效管理真实情况。
（5）无法对科研服务做出指导
随着医院科研队伍的逐步壮大，病案室科研的需求逐年递增。缺少真实且全面的病案数据，当前数据片面，无法真实反映病案的真实数据情况，对医院的科研不具有指导意义。
1.5.2 病案首页质控的必要性及优势
（1）病案首页质控的必要性
Ø 质控前置，医师可以修改病案，提升归档病案质量；
Ø 减少病案室工作量；
Ø 病案首页质控对医院评级、单病种、临床路径、DRGs入组有重要影响；
Ø 病案首页质控能够获取客观全面的病案数据，为医院的的医疗服务、医疗管理做出数据依据；
Ø 病案首页质控能够客观评价医师的病案质量，评价医师绩效，作为医师考评依据；
Ø 规范的病案首页，科作为医疗纠纷给过程中的重要证据，保证医院的经济利益及医疗名誉不收损失；
Ø 提升病案上报数据质量，保证病案数据能够真实反映医院真实情况；
（2）病案首页质控的优势
Ø 病案首页数据自动质控，医师及时修改；
Ø 质控规则库，对病案首页进行全方位、多层次质控；
Ø 实现病案首页质控100%，对病案首页进行无遗漏、全面质控；
Ø 人性化的人工重点核查，对病案重点信息及重点病案
Ø 病案首页质控，提升病案质量及医师绩效；
Ø 获取客观的、全面的病案数据，为科室、医院的医疗管理、医疗服务提升提供数据支持；为医师的医疗绩效评估提供考核依据；
Ø 多层次、全方位统计及分析报表，方便医师、科室、医院查看数据统计，对医疗进行分析统计；为医院的科研提供数据支持；
1.5.3 技术可行性
近年来，随着计算机技术的发展，管理信息系统的开发技术已经非常成熟，医疗信息化发展也早已步入信息技术的前端，医疗信息软件的开发工具多，且具有安全性。另一方面，公司是一家专门从事医疗管理软件的公司，公司具有经验丰富的计算机软件和硬件工程师，而且开发人员对医院的病案整体管理特别熟悉。联合众多专家研发的病案首页质控管理系统，依托强大的智能化系统、质控规则，为提升病案首页数据质量提供了强有力的解决方案。
随着IT技术的发展和医疗卫生体制改革的不断深入，现代医院十分注重医院的信息化建设，以病案为核心的各类临床信息系统，如：门诊和住院医生工作站、护士工作站、LIS、PACS、心电信息系统、病理信息系统、EMRS、手术麻醉管理系统、重症监护管理系统等，已经非常普及。随着医院信息化程度的提高，现有的病案首页质控方式不能满足医院提升病案质量、对医师绩效管理及信息化管理需求，因此如何对病案首页进行信息化质控、管理成为医院研究和实践的重点。
病案首页质控系统主要解决以下几个问题：
1、病案首页信息的完整性：系统通过数据接口，获取数据，自动校验数据完整性；
2、病案首页信息的一致性：系统获取数据后，对患者信息进行关联性校验，如性别、身份证号第17位编码及疾病编码间进行校验验证，性别与疾病编码相一致等。
3、病案首页质控信息的实时性：对病案首页数据进行及时校验，提示医师并进行修改，提升病案质量及医师绩效。
4、病案首页数据质控规则一致性：建立庞大的质控规则数据知识库，对数据进行严格监控，统一上报数据标准，提升数据质量。
1.1 需求分析
长期以来，医师对病案首页数据填报标准了解不全面，以至填报数据的出错概率较高，导致医院上报数据质量不高；医院上报数据标准不统一，上报数据不能反映医院真实情况，影响医院信息化建设。
随着医院信息系统的不断发展和深入应用，对病人信息的需求量也越来越大，但是现阶段病案首页质控依然面临着一些亟待解决的问题，具体如下：
u 人工质控，工作量大
人工质控病案，主观性较强，质控规则不一致，难免出现人情问题；人工质控覆盖率低，大量病案没有被质控，亟需要进行病案质控。
u 医疗纠纷问题
医师提交的不规范医疗文书，在产生医疗纠纷时，使得院方在纠纷过程中败诉，不但对医院的经济利益产生重大影响，同时对医院的医疗声誉产生不接预估的影响。
u 缺少客观数据问题
人工质控过程无法对全部病案进行数据统计分析，对医师的绩效进行客观评价及管理，缺少医院持续改进医疗服务水平、医疗管理服务的数据支撑。
1.2 现状及问题
随着医院信息化的发展，以病案为核心的电子病历日益成为医院的核心信息系统。国家对病案制定统一规定规范，加强临床数据标准化、规范化管理要求越来越高。
图1.2 病历质控处理流程
电子病历系统的应用后，质控成果仍然不理想
在实施全院的电子病历系统后，患者出院，医师填写患者病案首页信息，填写完成进行归档，病案室的质控医师进行对全院病案首页信息进行随机抽取质控，并将质控结果返回到数据中心。虽然系统中能够实现病案首页质控，但目前系统的终末质控是事后质控，无法实现实时给予医师提示，及时修改，影响病案质量、医师绩效评价及获取病案的客观数据。
1.3 方案概述
利用信息化手段对病案首页进行质控是病案室的工作的一场重大改革，它使病案室摆脱了现有的终末质控随机抽取质控方式，确保每份病历都能够质控，以此实现全覆盖的病案质控方式、提升病案质量、获取最真实的病案数据等。
通过系统将患者信息的病案首页数据，通过庞大的质控规则知识库，对患者信息进行质控、提示，按照质控规则修改，提升医师的工作效率及病案质量。
病案首页质控系统充分考虑到目前病案首页质控过程遇到的各种问题，为更好帮助医院解决病案首页质控过程带来的问题及困扰，本解决方案能够更好地服务于临床，为医院的医疗质量管理及医疗服务提升，实现病案首页质控前置可以极大提升病案质量、提升医师绩效，还可为医院提升医疗管理、医疗服务水平提供客观数据支撑。
1.4 应用意义
病案首页质控实现信息化质控后，完美解决了如下问题：
u 人工质控，工作量大
病案首页系统，建立统一的质控规则，实现自动质控，减少了人工质控的工作量及质控人员的主观因素，实现病案100%全面质控，极大提升了病案质量，及上报数据合规数据量。
u 医疗纠纷问题
统一的质控规范，帮助医师规范医疗文书书写，保证病案在医疗纠纷中作为有利证据，保证医院的经济利益及医疗声誉不受损失。
u 缺少客观数据问题
系统按照统一的质控规则进行100%全覆盖质控，有利于对病案数据获取，有利于对一时的绩效评价，为医院持续改进医疗服务水平、医疗管理服务的数据支撑。
其应用意义如下：
² 解决了病案室质控人员的工作量大问题，使他们更加专注于病案编码质控，提升病案室工作效率；
² 解决了病案质控随机抽检，不能全部质控问题；
² 解决了病案质控规范不一致问题；
² 深度挖掘病案背后的数据价值，为医院的信息化建设增加重要的一环；
² 实现了质控信息可溯性，方便查找病案质控信息；
² 解决了缺少客观数据，无法对病案进行统计分析的问题；
² 解决了无法对医师的医疗质量进行客观评价分析；无法成为科室、医院医疗管理和考核依据问题；
² 解决了实时提示问题，自动提示病案中存在的问题，协助医师完善病案，填补缺陷漏洞，提升病案质量；
因此，病案首页质控不但能够提升病案的质量、提升医师的绩效，而且能够而且能够极大地提高科室、医院对医疗服务及医疗管理的服务水平，从而对实现医院的信息化建设有着重要的历史意义和现实意义。
1.5 可行性分析
随着医疗信息化技术的不断发展,对病案的质控会越来越智能化，系统辅助医院医师进行自动化、实时化的质控，这已是大势所趋。病案首页质控的应用，将以其科学化、自动化、现代化的系统质控方式对现有的单纯人工终末质控方式产生重大的挑战。
1.5.1 目前医院病案首页质控
（1）缺少统一的质控规则
没有统一的数据质控规则，医院从各个系统中获取数据，在上报过程中因数据标准不一致，上报数据质量不高，不能反映医院的真实情况。
（2）医师对病案填报质控规则不了解
目前医师对病案首页填报数据标准不了解，导致填报数据多样化，不符合填报数据规则，影响病案质量，造成上报数据质量不高，不能反应医院的真实情况，影响到医院的评级等。
（3）事后质控
患者出院后，医师填写患者信息，提交归档。病案室医师对已归档病案进行人工抽检质控。人工质控增加了病案室的工作量；主观性较强，质控规则不一致，难免出现人情问题；覆盖率低，大量病案没有被质控，极容易问题病案没有被质控到。事后（病案已归档）质控无法对病案进行合规性修改，提升病案书写的规范性。
（4）数据统计不全面，缺乏说服力
病案首页数据质控后，对数据进行统计分析。目前的质控方式仅能够统计到抽检部分病案首页数据，无法统计全部病案首页数据，统计数据具有片面性，不具有说服性，无法作为科室、医院提升医疗服务、医疗管理的数据支撑，无法体现医师的病案质量、绩效管理真实情况。
（5）无法对科研服务做出指导
随着医院科研队伍的逐步壮大，病案室科研的需求逐年递增。缺少真实且全面的病案数据，当前数据片面，无法真实反映病案的真实数据情况，对医院的科研不具有指导意义。
1.5.2 病案首页质控的必要性及优势
（1）病案首页质控的必要性
Ø 质控前置，医师可以修改病案，提升归档病案质量；
Ø 减少病案室工作量；
Ø 病案首页质控对医院评级、单病种、临床路径、DRGs入组有重要影响；
Ø 病案首页质控能够获取客观全面的病案数据，为医院的的医疗服务、医疗管理做出数据依据；
Ø 病案首页质控能够客观评价医师的病案质量，评价医师绩效，作为医师考评依据；
Ø 规范的病案首页，科作为医疗纠纷给过程中的重要证据，保证医院的经济利益及医疗名誉不收损失；
Ø 提升病案上报数据质量，保证病案数据能够真实反映医院真实情况；
（2）病案首页质控的优势
Ø 病案首页数据自动质控，医师及时修改；
Ø 质控规则库，对病案首页进行全方位、多层次质控；
Ø 实现病案首页质控100%，对病案首页进行无遗漏、全面质控；
Ø 人性化的人工重点核查，对病案重点信息及重点病案
Ø 病案首页质控，提升病案质量及医师绩效；
Ø 获取客观的、全面的病案数据，为科室、医院的医疗管理、医疗服务提升提供数据支持；为医师的医疗绩效评估提供考核依据；
Ø 多层次、全方位统计及分析报表，方便医师、科室、医院查看数据统计，对医疗进行分析统计；为医院的科研提供数据支持；
1.5.3 技术可行性
近年来，随着计算机技术的发展，管理信息系统的开发技术已经非常成熟，医疗信息化发展也早已步入信息技术的前端，医疗信息软件的开发工具多，且具有安全性。另一方面，公司是一家专门从事医疗管理软件的公司，公司具有经验丰富的计算机软件和硬件工程师，而且开发人员对医院的病案整体管理特别熟悉。联合众多专家研发的病案首页质控管理系统，依托强大的智能化系统、质控规则，为提升病案首页数据质量提供了强有力的解决方案。
