出生 87 年 6月7 日    
性别 女    
居住地（天津）   
体重（55KG）    
身高（165）
近日感冒否   是    
口干、口苦否 口干 不苦   
有痰？多少？颜色？ 有痰 1天吐10次左右 白色    
是否有呕吐或呕吐感？ 有咳嗽咳厉害了就想吐    
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 畅通，无鼻炎   
爱出汗否?出汗部位?    不爱出汗
怕冷还是怕热?     都不怕
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？    爱喝水，凉水
脸色如何？ 面色暗沉 发黄    
平时体温高还是低？   正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 否   
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？     不爱出汗
胸闷不闷？     感觉闷 痰在里面一样
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 否   
背心有冷感还是爱出汗？     否
胃口如何？     正常
偏食情况。喜欢吃什么？     蔬菜
肚子痛不痛、胀不胀？ 不痛不胀
用手按肚子是舒服还是不舒服？   舒服
感觉肠胃松软还是有包块? 比较硬
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？   便硬 1日1次  
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？    喝完水过阵子就想小便，尿频（做过一次流产后）
尿是否有痛或不舒服感？   无  
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？ 按日子来 每次只来整2天 不多   最后的有些异味 有血块
腰腿是否有酸胀或其他不适感？    偶尔有腰酸痛
大小腿是否有水肿迹象？     否
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？    否
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 睡不踏实 半夜总咳嗽 白天总困    
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?   爱冒火 总烦躁  
精神状态如何？精力如何？   精神不振 没精神
血压是多少？ 最近没测 一直有些偏低  
每分钟脉搏跳动次数？     60
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？     几乎无区别
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 淡红    
舌苔：颜色，厚薄，分布？     均匀
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？    粗糙 湿润
（患者若能发舌头图片更利于诊断）