年龄: 性别: 藉贯省份:
1 会怕冷吗？会怕热吗？怕不怕吹到风？会不会忽冷忽热？答： 怕冷
2 身上有出汗吗？汗流很多吗？还是只是微汗？还是不易出汗？半夜会盗汗吗？会时常汗流不止吗? 答：
3 头会痛吗?会晕吗？头痛的部位在哪儿？头顶、前额、两侧、后脑（枕部）…… 答：
4 身体有何不适？肚子会痛吗？上腹痛？还是下腹痛？还是绕脐痛？左或右少腹痛？答：
5 手脚有麻或痛或无力的感受吗？在手脚的哪些部位？冬天手脚会冰冷吗？平常自觉身体热还是身体冷？如有热，是全身热还是仅上身燥热？答：
6 大便好吗？有无便秘？大便一日几次或几天一次大便?大便是否呈条状？还是如羊大便？还是如稀泥状补成型？还是前硬后软？会泄肚子吗？泄肚子伴随腹痛吗?黄昏时会不会出现一阵阵的潮热感？下痢是很臭还是无味？是否排气很多？答：
7 小便一日几次?颜色如何？淡白？淡黄？中黄？深黄？量多吗？是否顺畅？是否有血尿？会频尿或夜尿吗？尿意强吗？ 答：
8 胃口好吗？会不会不想吃东西？吃东西有味道吗？会不会呕酸水？饿的时候，会不会不想吃东西？打嗝多不多？答：
9 胸部会不会感到烦或闷？吸气困难吗？有无心悸或心慌的现象？胸胁骨部位有痛或闷胀的感觉吗？有没有痰?痰的颜色？答：
10 会口渴吗?喜欢喝冷饮，还是热饮？口会苦吗？怎么喝也无法止渴？虽然渴但也不想喝水？水入即吐？答：
11 肚子是否有胀满的感觉？按压肚子会不会不舒服？会不会想呕吐？答：
12 睡觉睡得好吗？是否常没精神，想睡觉？或说着说着就睡着了？是否容易被惊醒吗？是否经常在晚上固定时间醒来，醒来后就睡不着？是否一觉到天亮？每天睡眠从几点到几点？是否多梦？入睡快或慢？答：
13 舌苔：（干、湿）（红、黄、白）？心跳一分钟几下？听力有无变差？ 答：
14 此时正逢生理期吗？生理期正常吗？是延后还是提前？为时几天？在生理期间有无腰酸、背痛等不适？颜色？浓淡？周期？天数等变化？有血块吗？答：
15 治疗到现在，手脚有无越来越温暖或热的感觉？答：
16 整天精神好吗？起床时是精神奕奕还是倦怠？中午过后精神好吗？答：
17 疼痛部位？是否有固定发作时间或规律？痛得地方是不能按还是按了比较舒服?答：
18 患者病情自述 答：舌苔照，双手照，
复制到记事本上，添好后，发送。附照片。