中医问诊单
年龄30
性别男
居住地北京
体重67kg
身高470
有没有眼干涩目黄目红或视物模糊飞蚊？眼睛有血丝
口干、口苦否？咽干、咽痛否？晚上睡觉舌面干涩咽干
有痰？多少？颜色？ 咳嗽吗？咳嗽少痰
是否有呕吐或呕吐感？ 没有
鼻干鼻塞流涕否？清涕还是浊涕？打喷嚏吗？晚上睡觉有些鼻干，少量清涕，不打喷嚏
爱出汗否?出汗部位?夏天爱出汗生病期间少汗
怕冷还是怕热还是怕风? 怕冷怕风
爱口渴吗？喜欢喝热水还是冷饮？不口渴，喜喝热汤
脸色如何？晦暗
身体发烧发热否?有没有疼痛的地方？下午耳热头部稍昏热
发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 下午
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胸闷不闷？ 心悸吗？不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无
背心有冷感还是爱出汗？ 冷感
胃口如何？ 差
偏食情况。喜欢吃什么？肉和热汤
肚子痛不痛、胀不胀？有没有向上顶的感觉？易腹胀，饭后有时有
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 有没有肠鸣音？舒服，有时肠鸣
感觉肠胃松软还是有包块?在肚脐哪边？松软
大便情况:干结，次数减少，费劲
软硬还是粘腻、量多少、颜色，几日一次？ 硬且黏，量少，土黄偏深，1－2日
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？量正常，夜色浅黄，浑浊，次数正常
尿是否有痛或不舒服感？ 阴部是否潮湿痒？小便发热，阴囊潮湿不痒
男：是否有早泄、阳萎？ 早泄勃起不坚
女：月经状况：
时间会不会早或推迟，
量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 易腰酸
大小腿是否有水肿迹象？ 是否有干燥脱皮？无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？无
睡眠情况:差
睡觉踏实否？入睡困难？易醒，几点？多梦？ 多梦易醒1-3点必醒
是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 有一点
精神状态如何？精力如何？欠佳精力不济
是否脖子容易酸痛？
是否肩膀有酸痛？易发酸
手是否会感觉燥热、冰冷、或者手指麻木？冰冷，睡觉易麻
膝盖是否酸软或者冰冷？无
脚心是否有燥热、冰冷、或者麻木？冰冷，睡觉有时会麻
主要病情和症状？ 发病三个月有余，刚开始左鼻腔燥热干塞，接着喉咙不适胸闷气短，不思饮食，入睡困难，睡觉憋气憋醒后心慌心悸，头几天燥扰不宁不能静坐，左右鼻孔交替鼻塞有冰冷的白色黏涕不易擤出，恶风无汗，多方用药症状改变始终未愈，目前主症:呼吸浅弱发虚发空，乏力懒言，口淡无味易腹胀打嗝肠鸣排气，大便干黏小便浊热，多梦易醒
吃过哪些药？效果和反应如何？方剂多不一一列出，用后有无效有稍缓有出现变症的，身体越吃越虚
年龄30
性别男
居住地北京
体重67kg
身高470
有没有眼干涩目黄目红或视物模糊飞蚊？眼睛有血丝
口干、口苦否？咽干、咽痛否？晚上睡觉舌面干涩咽干
有痰？多少？颜色？ 咳嗽吗？咳嗽少痰
是否有呕吐或呕吐感？ 没有
鼻干鼻塞流涕否？清涕还是浊涕？打喷嚏吗？晚上睡觉有些鼻干，少量清涕，不打喷嚏
爱出汗否?出汗部位?夏天爱出汗生病期间少汗
怕冷还是怕热还是怕风? 怕冷怕风
爱口渴吗？喜欢喝热水还是冷饮？不口渴，喜喝热汤
脸色如何？晦暗
身体发烧发热否?有没有疼痛的地方？下午耳热头部稍昏热
发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 下午
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胸闷不闷？ 心悸吗？不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无
背心有冷感还是爱出汗？ 冷感
胃口如何？ 差
偏食情况。喜欢吃什么？肉和热汤
肚子痛不痛、胀不胀？有没有向上顶的感觉？易腹胀，饭后有时有
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 有没有肠鸣音？舒服，有时肠鸣
感觉肠胃松软还是有包块?在肚脐哪边？松软
大便情况:干结，次数减少，费劲
软硬还是粘腻、量多少、颜色，几日一次？ 硬且黏，量少，土黄偏深，1－2日
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？量正常，夜色浅黄，浑浊，次数正常
尿是否有痛或不舒服感？ 阴部是否潮湿痒？小便发热，阴囊潮湿不痒
男：是否有早泄、阳萎？ 早泄勃起不坚
女：月经状况：
时间会不会早或推迟，
量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 易腰酸
大小腿是否有水肿迹象？ 是否有干燥脱皮？无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？无
睡眠情况:差
睡觉踏实否？入睡困难？易醒，几点？多梦？ 多梦易醒1-3点必醒
是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 有一点
精神状态如何？精力如何？欠佳精力不济
是否脖子容易酸痛？
是否肩膀有酸痛？易发酸
手是否会感觉燥热、冰冷、或者手指麻木？冰冷，睡觉易麻
膝盖是否酸软或者冰冷？无
脚心是否有燥热、冰冷、或者麻木？冰冷，睡觉有时会麻
主要病情和症状？ 发病三个月有余，刚开始左鼻腔燥热干塞，接着喉咙不适胸闷气短，不思饮食，入睡困难，睡觉憋气憋醒后心慌心悸，头几天燥扰不宁不能静坐，左右鼻孔交替鼻塞有冰冷的白色黏涕不易擤出，恶风无汗，多方用药症状改变始终未愈，目前主症:呼吸浅弱发虚发空，乏力懒言，口淡无味易腹胀打嗝肠鸣排气，大便干黏小便浊热，多梦易醒
吃过哪些药？效果和反应如何？方剂多不一一列出，用后有无效有稍缓有出现变症的，身体越吃越虚
