脊柱外科手术中存在着脊髓损伤的医源性风险，一旦发生脊髓损伤可能造成永久性神经功能损伤，如：功能障碍、偏瘫或截瘫，甚至死亡。手术中及时发现神经伤，可停止或修正手术操作，可能防止不可逆的术中神经功能损害，或者使神经损伤降到最低限度。术中神经电生理监测为术者提供及时的神经功能检测信息，结合唤醒试验的选择，有助于防止或降低手术的神经损伤危险，应作为脊柱外科手术中的常规手段，可最大程度地保障手术安全。2017年10月由部分脊柱外科专家和术中监护专业人员提议，应制订临床实施脊柱外科术中神经电生理监测的技术规范。参考国际类似规范和近年研究结果，经过对具有术中脊髓监护经验的脊柱外科专家咨询调查和充分讨论，我们于2018年4月30日起草了关于术中神经电生理监测技术共识初稿，第一轮意见征集以电子邮件和微信两种电子信息媒介发送各位专家，于2018年9月1日收集反馈意见并进行第一次修订；2018年9月15日~12月31日对修订稿进行了第二轮共识讨论和意见征集，最后完成文本。术中神经电生理监测技术共识旨在阐明术中监护的基本操作原则及注意事项，在此基础上，鼓励经过规范化临床研究来发展术中脊髓监护的新技术和新方法。
设备技术与安全规范
设备的最低技术指标要求 术中电生理信号监测设备的可靠性及技术性能是术中监护成功的基础，监护设备具备令人满意的技术特性非常重要。术中监护仪器应充分考虑以下功能：存储和显示多个波形、平均叠加（应具备奇偶叠加功能）、平滑、数字滤波、自动伪迹去除等功能。设备的主要技术指标应该达到表1所述内容。
术中监测的安全标准、配件选择与设备日常维护 术中监护设备在使用中需要确定其刺激和记录参数设置在安全范围内；所使用的设备应该符合医用设备安全标准的相关要求。术中诱发电位监护的配件选择也要遵守中国医疗器械安全性评价标准和管理法规。
监护人员及监护记录
脊柱外科术中神经功能监测是一个多学科交叉的特殊性专业技术领域，其从业人员需要学习脊柱疾病、脊柱外科治疗原则、脊髓损伤、神经解剖与生理、临床神经电生理、医用电子学、医学信号处理等多方面的相关知识。从事术中监测人员的教育背景应是临床医学专业、医学工程专业医学技术或医学护理专业，还要经过专门的继续教育的培训，了解脊柱外科手术进展、生物力学、脊柱脊髓损伤机理与预防机制、临床神经解剖和临床电生理相关知识，还要了解医疗电子仪器和电生理信号检测的基本知识。脊柱外科术中电生理监护的是评估中枢神经系统功能的客观方法，监护数据的判读需要结合临床情况，而不是孤立的解释。在实施手术监护之前，监护人员应该熟悉仪器的操作，充分了解患者基本情况、手术范围、操作方式及麻醉方案，估计监护中可能出现的问题，确定诱发电位监护方案。选定监护方案后，在患者接受麻醉后与实施手术前，监护人员应该安放好刺激和记录电极，应该记录诱发电位的术前参考信号，如果发现诱发电位信号质量低而会影响到其后的监护可靠性，建议考虑采用其他的监护方案。当手术范围内的椎旁肌及椎旁软组织被剥离之后，在尚未进行任何减压、器械操作、矫形或其他可能损伤脊髓神经的操作之前，再记录一次诱发电位，作为监护的基准信号。

脊柱外科手术过程中的许多操作过程，可能产生脊髓损伤的风险，其中包括：（1）放置椎板钩、钢丝、椎弓根螺钉或椎间融合器等内固定器械；（2）矫形手术中加压、撑开、牵拉、去旋转、椎板下穿钢丝及植骨；（3）通过内固定器械进行畸形矫正；（4）减压手术过程中用骨刀剥离神经或磨钻去皮质骨；（5）脊柱肿瘤手术的髓内组织切除时等等。在这些高风险手术操作过程中，要连续监测诱发电位的变化，以便及时预警纠正手术操作，预防对脊髓神经的损害。在对脊柱或脊髓操作完成后30min内应继续监护记录，因为诱发电位可能滞后于神经功能损伤，应预留30min的观察期。所以，每次术中监护应该在以上各个手术过程中都有记录，每次手术应该包括不少于20~30次的电生理检测。术中诱发电位会受到药物、生理和病理等因素的影响，术中诱发电位变化应与血压、温度和麻醉参数等监测记录及术中用药情况进行对比，综合分析。手术相关过程的诱发电位记录，包括麻醉剂和药物类型信息以及各种手术操作的时间、过程概要和诱发电位数据形成的最终结果应写入患者的术中监测记录报告。

其他影响监护质量的因素
术中诱发电位监护的质量与监护人员素质、监护仪器抗干扰能力、监护参数设置、手术室环境、麻醉药物及其强度、患者生理参数和病理等因素相关。术中监护团队是由监护人员、手术医生、麻醉医师和手术室护士组成，监护人员应该熟悉脊柱外科手术过程中可能涉及神经损伤的操作，适时地实施相应电生理监测。外科医生应该熟悉电生理监护的原理，在手术关键操作时提醒监护人员。麻醉医师需要在确保最大限度保证患者安全的前提下，减小麻醉药物对电生理监护的影响。手术室护士应该配合监护人员创造有利于电生理监护的环境。监护设备是影响监护质量的因素之一，其中，仪器配件是日常监护工作中不可缺少的一个环节。监护人员必须维护设备与配件的可靠性以保证监护质量。
术中神经功能监测的操作规范
体感诱发电位（SEP）监护技术 SEP是大脑对外界体感刺激的生物电反应。此方法属非侵入性的检测方法，简便易行，在术前、术中和术后都可以进行测量，是使用最早和最为广泛的一种脊髓监护技术。SEP的基本原理：当电刺激施加于外周感觉神经通路，刺激所引起的兴奋从周围神经上行到脊髓﹑脑干，经丘脑交叉传到大脑皮层感觉区，在神经干及中枢神经系统就可以记录到相应的电位。SEP信号主要反映了脊髓侧后索和后索的上行传导束功能。分析SEP的变化，可以对脊髓神经的感觉传导功能进行有效的监测。
SEP刺激方法SEP监护的刺激源一般采用恒流脉冲电刺激，刺激位置根据不同手术要求和所需监护节段而确定。上肢SEP：经皮刺激表面电极放置在手腕处沿正中神经或尺神经走行的皮肤上，刺激电极的阴极放置在距腕横纹2~3cm处，阳极放置在腕横纹处。下肢SEP：恒流电刺激则施加在胫后神经上，电极被放置在内踝后侧，跟腱后缘与内踝之间的中线位置，阴极置于跟腱中点位置，阳极放置在阴极上端3cm处。下肢SEP的外周神经刺激也可以选择腓神经或坐骨神经。SEP的刺激电极可以选用一次性的也可以是可重复使用的，可以选择表面电极或针电极多种电极。通常情况下建议使用经皮表面电极，如果是可重复使用的表面电极，应在使用前涂抹导电凝胶。遇到某些情况下表面电极刺激不能获得满意的结果，例如患者皮下组织太厚、出汗太多等，可以使用皮下针电极降低阻抗。

由脊髓记录的经颅电刺激诱发运动电位信号清晰，在手术中可以保持稳定，它通常是由D波和I波两个波形组成。如果将记录电极放在脊髓上胸段，I波会有一组2~3个波形，而下胸椎或圆锥处记录的MEP中I波成分少且幅值低，有时还会消失。因此，术中脊髓监护一般测量D波的潜伏期和幅值，以幅值降低超过50％或潜伏期延长超过10％作为判断依据，来预报脊髓运动功能损伤。
术中MEP监护的影响因素 影响术中MEP监护的因素可分为技术性和非技术性两方面，因为MEP分为经颅MEP和脊髓记录MEP，各种因素对它们的影响程度各不相同。其中技术因素主要是电极放置位置的准确、稳定，以及各种连接是否稳妥可靠。非技术因素主要是患者体温和麻醉的影响。与前面讨论的SEP监护相似，患者体温，特别是核心温度会影响脊髓神经信号的传导，使MEP产生非特异性变化，一般来说，MEP潜伏期随温度降低而延长，幅值随降低增加而降低。
由于麻醉对于脊髓运动功能的影响相当小，脊髓刺激记录MEP受麻醉影响较小。然而，麻醉剂对经颅MEP监护有很大的影响。注意选择对MEP影响小的麻醉方案。吸入性麻醉剂（如异氟醚、安氟醚、七氟醚）对经颅MEP影响很大，当浓度达到0.5%时MEP波幅明显下降，并随吸入浓度增加而完全抑制；笑气对MEP影响次之，而静脉麻醉剂（如丙泊酚）的影响最小，但在丙泊芬的基础上增加60%的N2O吸入时，则MEP波幅明显下降。术中全静脉麻醉组是MEP监护的最佳方案。
肌电图监护 肌电图（EMG）是神经支配肌肉活动时产生的电活动，通常可记录到多个肌肉运动单元电位的总和。术中可通过电极拾取，经电子记录装置放大后，以定性定量的方式检测不同情况下的肌肉收缩时发生的电生理活动。术中神经根监护的目的是：判断神经根减压是否充分，并在手术操作中保护神经根。目前主要有两种方法：自由EMG和刺激触发EMG。自由EMG记录的方法是在腰骶神经根减压手术中，由于机械刺激神经根可产生自发EMG。其工作原理是腰骶神经根手法或其他操作，如牵拉、压迫神经根，椎弓根放置椎弓根钉时，导致神经根激惹，在神经根支配的肌肉可以记录到自发EMG活动，可使用高音喇叭放大声音，引起术者的注意，也可观察EMG活动波形。手术者通过改变牵拉或压迫神经根力量大小，来避免过多的自发EMG活动。此种方法引出的肌电活动在手术操作过程中最敏感。刺激触发EMG是通过电刺激神经根，并于相应支配的肌肉记录，记录位置与自由EMG记录方法相同，电刺激方法是将刺激电极置于钉道内或安装螺钉后置于螺钉上，如果椎弓根壁完整，则可阻止一定强度的电流通过，电流不刺激神经根，不能诱发EMG。刺激强度通常设定为1~50mA。若椎弓根钉置监护技术监护方法麻醉方法影响因素入时椎弓根壁骨折，或椎弓根螺钉穿破皮质骨，低强度电流可通过椎弓根壁刺激神经根，引出肌肉收缩，诱发出EMG。异常诱发EMG的报警域值一般定为低于7mA，如果超过10mA未见诱发EMG，可认为阴性。在术中EMG监护中，肌肉松弛水平需保持恒定。肌肉松弛水平应保持在一个TOF50%~75%，如果松弛水平过高，则EMG敏感性会降低。故在手术过程中，在将要记录神经根肌电反应之前，麻醉应保持稳定的肌松水平。小结一下术中神经电生理监护的常用监护技术，表2汇总了常用的监护技术的实施方法、麻醉方法及影响因素。

其他监护技术 术中神经电生理监护还有一些其他的监护技术，如脊髓刺激脊髓记录的脊髓诱发电位（SCEP），SCEP可以直接监护脊髓内神经信号的传递状态。SCEP的最大优势是其信号不受麻醉的影响，信号稳定可靠。多年的临床实践可以证明在阈值控制下的脊髓刺激是安全的。建议在SCEP监护中，使用10～30V恒压电刺激，0.2ms脉宽的单脉冲方波，由于SCEP的潜伏期短,其扫描窗宽只需要10～20ms，SCEP信号频谱偏高，应选择100～3000Hz的滤波器。SCEP的信号质量较好，幅值高，信号波形稳定，易于辨识，通常不用平均叠加就可以检测到SCEP信号，但为保证监护信号的稳定与可靠，一般用少次叠加的结果进行幅值和潜伏期测量。脊柱外科手术中的神经电生理监护技术还有进一步改进和提高的空间，特别是在监护的可靠性方面还有待深入的研究。本共识并不排除其他可以用于脊柱外科术中电生理监护的技术。例如强直后增强刺激肌源运动电位和经鼻咽通气管刺激技术等。还有一些特殊考虑的监护模式如副神经监护等，鉴于非普及性技术，不在此文中详细描述。
不同脊柱外科手术的监护方案
各种不同的术中脊髓监护技术有不同的特点，要根据具体的情况做出适宜的选择。本共识建议使用多通道多模态电生理监护。
颈椎脊柱外科手术监护 颈椎手术常分为上颈椎手术和下颈椎手术。在上颈椎手术监护时，最常用的是上肢SEP（刺激腕部的正中神经；同时，亦有利用尺神经刺激SEP），建议同时记录皮层SEP和下皮层SEP，并配合上肢肌肉MEP监护。在下颈椎手术监护时，最常用的是上肢SEP联合上肢MEP。建议同时监测上下肢的SEP、MEP。前入路手术建议过伸位前后都要做监测，判断电位变化。后入路手术，宜在摆体位前检测仰卧位诱发电位，在转换体位为俯卧位时监测诱发电位的变化，如果信号变化超出阈值，应仔细检查患者体位状态。监护波形参数应该以麻醉平稳后、手术操作前作为基准。在脊柱暴露后的手术操作过程中，应该连续进行电生理信号监护。所监测诱发电位应该对左、右两侧分别刺激。手术全过程，应该测量并记录至少25次以上。
胸腰椎脊柱外科手术监护 胸腰椎手术监护时，体感诱发电位宜刺激下肢体胫后神经，也可刺激腓神经或坐骨神经，在头颅记录皮层SEP，同时应记录下皮层SEP。同时，建议配合使用下肢肌肉MEP或脊髓记录MEP。在上胸椎手术，尤其是涉及T1~2时，建议增加上肢SEP和MEP。术中监护要求以切皮后、脊柱暴露时的诱发电位作为监护基准，在对脊柱进行手术操作过程中，特别是高危操作过程中，实施连续监护，关键操作过程完结后，肌肉和伤口缝合期间，应该继续监测诱发电位。整个手术过程中，应该测量并记录诱发单位至少40次以上。
脊柱手术中的神经根监护 颈椎或腰椎手术过程中可采用MEP和自发EMG连续监测神经根状态，也可采用电刺激触发EMG监测，根据手术所涉及的神经根，在相应肌肉上记录CMAP和EMG，手术中每块肌肉至少检测纪录两次以上。
术中监护信号异常后的应对措施
术中神经电生理信号发生变化，往往是多种因素影响所致，监护人员应排除非手术影响的神经电生理变化才能做出正确的判断。一般应对步骤为：（1）监护人员应通知手术医生暂停操作，重复进行诱发电位检测确认这种异常变化。（2）检查电极放置及连接，以及监护仪器状态和参数设定，排除技术因素造成的假阳性报警。（3）查看麻醉剂量和麻醉深度的变化，以排除麻醉因素造成的诱发电位变化。（4）检查患者各种生理参数的变化，主要看体温、血压、心率和血氧饱和度。（5）仔细探查手术部位。检查手术置入的椎板下钢丝、椎弓根螺钉或任何可能损伤神经的内置物是否错位，手术部位是否有血肿，植骨块放置是否正确，患者体位是否产生神经压迫，出血情况等等。尽量排除手术操作产生的神经损伤。（6）如果探查无结果，或所做努力均无效，应该实施唤醒试验。
小结
术中神经电生理监测是保障脊柱外科手术安全的一项必要技术措施。可靠的术中监护需要由专业训练的监护技术人员严格按照规范操作，还要有手术医生、麻醉师和护士协同合作。本共识集结不同医院的术中脊髓监护经验，提出了仪器设备、常用监护技术和术中监护及异常应对流程等的临床操作规范。我们也认识到电生理脊髓监护技术本身还没有到达完美的地步，依然存在着假阳性和假阴性的可能。目前的术中电生理监护技术，尚不能判断迟发性神经损害。信号的正常表现，也会出现不能对保证不出现术后各种神经损害，任何技术也不能替代医学专家的专业判断。术中电生理监护技术还需要进一步完善和提高，有待在规范的基础上创新，但任何术中监护方法的使用都应该有科学的依据及临床实践证明。本文所提出临床操作规范的共识，为进一步确定临床规范打下基础，可供脊柱外科在实施医疗服务中参考，希望提高术中监护技术的可靠性，推动在脊柱外科手术中的广泛应用。

神经电生理监护技术在很好的学科如长征医院等是普遍开展的

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