中医辨证学

二、八纲辨证疑难解析
八纲基本证候包括：表里、寒热、虚实、阴阳。
八纲辨证以阴阳为纲，从不同角度认识疾病。八纲基本证候间又存在相兼、错杂、转化、真假、重复的关系。
（一）概念区分
1.表：与里相对而言，指疾病的外内、浅深。外、内，指疾病的病位。浅、深指疾病的发展趋势。
表证的特点：病位浅（肌表层）；见于外感病早期（有一组特异表现）。
肖相如老师对“表证”的概念有独特的见解。他认为现代的中医教材讲感冒分为风寒感冒、风热感冒不仅在理论上有失偏颇，而且也不利于指导临床。“恶寒”是表证的特征性表现, “恶寒”的形成机理是寒邪束表, 卫气被遏, 卫气不能发挥温分肉的功能所致。因为寒性收引、凝滞, 所以只有寒邪侵袭肌表, 才能束缚卫气, 才能导致恶寒, 才能形成表证。因此, 临床上是不可能有所谓的“风热表证”的。……“风热表证”是“热邪犯肺兼表证”。（摘自-肖氏“中医表证辨治思路”及其临床价值）以这样的理论来解释银翘散中荆芥、淡豆豉的应用我觉得确实更加合理。
2.半表半里证：一指少阳证。少阳证有一个典型的表现就是“往来寒热”。本科的时候，理解这个词的意思，就是寒来热往，或热来寒往。南京中医药大学的黄煌老师对此有过更深刻具体的讲述。“往来寒热”首先，指患者发冷发热持续比较长的时间；第二是指患者的自我感觉。他认为患者感觉到的心胸烦热，但是四肢冰冷，上部热而下部寒冷，半边热、半边寒，都是寒热往来的表现。这就拜托了寒热往来的时间限定。第三，寒热往来有时表现为一种过敏状态。首先是对温度变化的敏感，还有对湿度、气压、音响、气味的敏感，等等。
另外，黄煌老师把“往来”理解为，一是指疾病迁延性，病程慢性化；二是指节律性，；三是指没有明显的节律，时发时止，不可捉摸。
一指病在膜原，皮里筋膜之外。对“膜原“一词一直不知其意，查阅了任继学先生的相关文献资料后，有了些许的了解。募原在机体上的部位,并不是局限于半表里的部位,更不是肠胃之间仅有此组织,而是布局于机体内外一种组织。……这种组织在体内深处式分布在脏与腑互相连结空隙之间，在体表浅处式分布在肌肉与皮肤相接间隙之地。……中医所谓募原,相当于“肌肉系统中的筋膜与健膜,消化系统中的肠系膜、腹膜,呼吸系统中的胸膜”以及网状内皮系统等组织，亦包括了淋巴系统组织。（摘自《试问募原》）
文章中还总结了膜原的生理功能：一是体内气化与体液循环的重要辅助器官，是三焦系统的辅助系统；二是游行卫气，抵御外邪。

（二）八纲证候之间的关系
第一，相兼，按照排列组合，表里、寒热、虚实，会组成8种证候，但事实上只有六种，排除了表虚证。
“表虚”的含义有二，一是太阳中风证，与太阳伤寒证相对而言。太阳中风表证乃风伤营卫之和谐而有汗出之症状;寒性收敛,犯表易致腠理闭阻而无汗,故呈太阳伤寒之特征。太阳中风证病因乃外感风邪,病机为风邪袭表,营卫不和,卫强而营弱。所谓“卫强营弱”,指卫气亢盛于表,营阴相对偏弱。属实证范畴内的营弱,而非正虚邪恋。（《太阳表虚非虚浅论》）因此这种太阳中风实则“是表不是虚”。
“表虚”还有另一个含义，指的是肺气虚或肺脾气虚，导致卫表不固，容易感冒。这种情况“是虚不是表”。
第二个关系是错杂，有表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。其中心肾不交引起的寒热错杂，探讨甚多。《浅谈广义“心肾不交”的分型论治》将“心肾不交”分为五大类：心肾阴阳不调、心肾精气不交、心肾神志不交、心肾经络不通、心肾升降失常。（另写一篇）
第三，转化。包括表里出入、寒热转化、虚实转化。
第四，真假关系。

李峰老师讲辨证（9.27）
。。。印象已经很模糊了。当时听课的时候有很多感想，但是当时没有写下来，现在也想不起来了。
课堂上有个同学提问：现代人的饮食生活习惯和古代相比已经大大改变了，《黄帝内经》中的一些法则是否还能适用？
李峰老师的回答让我很受启发。“《黄帝内经》提供给我们的不是原则，而是一种思维模式。”
对的！万变不离其宗，这个宗，就是思考方式。《黄帝内经》告诉我们的不是一些死板的条条框框，而是一种灵活的思维。用变化的观点、用天人合一的观点去认识生命、去健康生活。
还有一个同学质疑《黄帝内经》中的“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”，举例说她的一个朋友，没有遵循《黄帝内经》提出的饮食原则，在一段时间内高脂饮食，但是身体感觉很好。
李峰老师这样回答：“我们中医讲疾病是什么？失常。所以，治病就是调常，让人体恢复正常水平。你的朋友的这种情况，可能有以下三方面的原因：1.她本身的身体就缺少高脂肪的东西，她需要摄入这些东西来保持平衡；2.这里有一个量的问题，她的每天的摄入量，以及她持续的时间，我想，如果一直这样持续下去，会有过犹不及的情况出现；3.人体本身很复杂，当突然有新的，原来没有的东西进入身体时，身体会兴奋，使之前存在的不适症状暂时消失（大概就是这个意思）。
李峰老师讲课的时候很喜欢用“圆机活法”一词。
上网百度了一下：圆机，是指完善自己的阴阳五行理论及临证思维，不管是用八纲辨证、六经辨证、还是脏腑辨证，都要形成自己完满的理路，能够符合阴阳五行理论。
活法，是根据临床辨证的结果，应用灵活的方法去治疗疾病。就是因人、因时、因地、因证的不同，采取合适的方法。
其实听起来本科上课时老师都讲过。但这四个字背后，需要对经典的熟读精思，需要长时间的临床经验与反思。
讲完课后，同学们习惯性地鼓掌，李峰老师连忙轻声细语的说，别鼓掌了，我们下课早，别影响其他教室的同学上课。
小小的细节，却很让人感动和钦佩！