原发性IgA肾病诊治循证指南（2016）解读
原发性IgA肾病(IgA nephropathy)是世界范围内最常见的肾小球疾病，亦是导致终末期肾脏病的主要疾病之一。为规范我国儿科医生对该病的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会肾脏学组在2010年发布的原发性IgA肾病诊断治疗指南的基础上，2015年组织有关专家对指南进行了修订和完善，形成和公布了“原发性IgA肾病诊治循证指南(2016)”(以下简称‘'2016指南”)。在此，拟就2016指南制定过程中未尽事宜和一些可能存在分歧的问题进行解释和说明。
一、文献回溯范围
发表于2010年的原发性IgA‘肾病诊断治疗指南在制定 时已对2008年1月以前与IgA肾病(尤其儿童IgA肾病)诊断和治疗有关的循证资料进行回溯分析，因此在2016指南制定过程中，参编专家在原有循证证据的基础上主要考证和补充了2008年1月至2015年12月公开发表的关于原发性IgA肾病治疗相关指南、随机对照临床试验、Meta分析和系统综述，且语种为英文和中文、所涉及的研究对象小于等于18岁。
二、关于病理分型
虽然2010年原发性IgA肾病诊断治疗指南中就病理分型推荐了应用较为普遍的1982年Lee分级系统，但同时指出此分型系统对判断临床预后以及应用中可重复性均显不足。而愈来愈多的循证证据显示2009年发表的新的IgA肾病牛津分类(MEST评分)中系膜细胞增生、节段性肾小球硬化、内皮细胞增生和肾小管萎缩或间质纤维化等指标不仅是预测肾脏结局的独立病理指标，且可预测临床预后。新近又有研究显示，IgA肾病患者肾病理中新月体形成累及肾小球数>25％时，不论治疗与否，与肾小球滤过率下降50％或进展至终末期肾病相关o 因此2017年发表的IgA肾病牛津分类2016强调了上述病理改变报告，即MEST—C评分(M，系膜细胞增生；E，内皮细胞增生；S，节段性肾小球硬化；r11，肾小管萎缩／间质纤维化；C，新月体)。鉴于此，我们在2016指南中推荐了国际IgA肾病协作网和肾脏病理学会工作组提出的IgA肾病牛津分类。
三、关于治疗
目前关于儿童IgA肾病的高质量临床试验研究并不多，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年IgA肾病指南涉及儿童部分亦不多，且依据新的IgA肾病牛津分类(MEST—C评分)的治疗研究更少，因此2016指南关于治疗方面更新甚少。这也提示我们针对儿童IgA肾病开展多中心前瞻性临床试验研究至关重要，以提供我国的临床研究证据进而补充制定新的循证指南。
蛋白尿是影响IgA肾病预后最强的因素。KDIGO 2012年IgA肾病指南建议儿童患者尿蛋白0．5～1g／(d·1．73 m2。)时应用ACEI或ARB治疗。日本肾脏病学会2013年发表的慢性肾脏病临床循证指南建议尿蛋白0．5 g／d以上且慢性肾脏病I～III b期可以应用ACEI或ARB治疗；尿蛋白<1 g／d且慢性肾脏病I～Ⅱ期可以口服或不口服醋酸泼尼松(龙)，但若尿蛋白>1 g／d则建议口服醋酸泼尼松(龙)和激素冲击治疗。虽然有研究显示硫唑嘌呤联合糖皮质激素、肝素、华法林、双嘧达莫可改善儿童IgA肾病长期预后，但是KDIGO2012年IgA肾病指南考虑到硫唑嘌呤副作用大，不建议使用该药。尽管来自我国的初步研究显示，吗替麦考酚酯的疗效与IgA肾病牛津分类中肾小管萎缩／问质纤维化有关，但是仍需多中心随机对照试验证实。有来自成人IgA肾病的随机对照试验显示，钙调磷酸酶抑制剂可以降低蛋白尿。一项包括了40例轻型IgA肾病患者的研究表明，与安慰剂组相比，应用16周他克莫司组尿蛋白显著下降；一项包括48例IgA肾病患者的研究比较了单独口服甲泼尼龙和甲泼尼龙联合环孢素A治疗12个月的疗效，结果显示两种治疗方案均有效降低了尿蛋白，改善了肾功能。然而缺乏长期应用此类药物对肾功能的影响以及与其他免疫抑制剂疗效比较的研究。因此2016指南就蛋白尿方面免疫抑制剂应用没有更新。
一项包括了14个前瞻性和回顾性研究、涉及1 794例成人IgA肾病患者(主要为亚裔)的荟萃分析显示，扁桃体切除术可以诱导该病临床缓解和降低终末期肾脏病发生率。而来自日本的一项随机对照试验研究并未证实扁桃体切除术有益于IgA肾病，欧洲的研究亦未证实扁桃体切除术有益于IgA肾病。KDIGO 2012年IgA肾病指南建议该病不行扁桃体切除术。因而2016指南就扁桃体切除术持谨慎态度。[/cp]
原发性IgA肾病(IgA nephropathy)是世界范围内最常见的肾小球疾病，亦是导致终末期肾脏病的主要疾病之一。为规范我国儿科医生对该病的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会肾脏学组在2010年发布的原发性IgA肾病诊断治疗指南的基础上，2015年组织有关专家对指南进行了修订和完善，形成和公布了“原发性IgA肾病诊治循证指南(2016)”(以下简称‘'2016指南”)。在此，拟就2016指南制定过程中未尽事宜和一些可能存在分歧的问题进行解释和说明。
一、文献回溯范围
发表于2010年的原发性IgA‘肾病诊断治疗指南在制定 时已对2008年1月以前与IgA肾病(尤其儿童IgA肾病)诊断和治疗有关的循证资料进行回溯分析，因此在2016指南制定过程中，参编专家在原有循证证据的基础上主要考证和补充了2008年1月至2015年12月公开发表的关于原发性IgA肾病治疗相关指南、随机对照临床试验、Meta分析和系统综述，且语种为英文和中文、所涉及的研究对象小于等于18岁。
二、关于病理分型
虽然2010年原发性IgA肾病诊断治疗指南中就病理分型推荐了应用较为普遍的1982年Lee分级系统，但同时指出此分型系统对判断临床预后以及应用中可重复性均显不足。而愈来愈多的循证证据显示2009年发表的新的IgA肾病牛津分类(MEST评分)中系膜细胞增生、节段性肾小球硬化、内皮细胞增生和肾小管萎缩或间质纤维化等指标不仅是预测肾脏结局的独立病理指标，且可预测临床预后。新近又有研究显示，IgA肾病患者肾病理中新月体形成累及肾小球数>25％时，不论治疗与否，与肾小球滤过率下降50％或进展至终末期肾病相关o 因此2017年发表的IgA肾病牛津分类2016强调了上述病理改变报告，即MEST—C评分(M，系膜细胞增生；E，内皮细胞增生；S，节段性肾小球硬化；r11，肾小管萎缩／间质纤维化；C，新月体)。鉴于此，我们在2016指南中推荐了国际IgA肾病协作网和肾脏病理学会工作组提出的IgA肾病牛津分类。
三、关于治疗
目前关于儿童IgA肾病的高质量临床试验研究并不多，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年IgA肾病指南涉及儿童部分亦不多，且依据新的IgA肾病牛津分类(MEST—C评分)的治疗研究更少，因此2016指南关于治疗方面更新甚少。这也提示我们针对儿童IgA肾病开展多中心前瞻性临床试验研究至关重要，以提供我国的临床研究证据进而补充制定新的循证指南。
蛋白尿是影响IgA肾病预后最强的因素。KDIGO 2012年IgA肾病指南建议儿童患者尿蛋白0．5～1g／(d·1．73 m2。)时应用ACEI或ARB治疗。日本肾脏病学会2013年发表的慢性肾脏病临床循证指南建议尿蛋白0．5 g／d以上且慢性肾脏病I～III b期可以应用ACEI或ARB治疗；尿蛋白<1 g／d且慢性肾脏病I～Ⅱ期可以口服或不口服醋酸泼尼松(龙)，但若尿蛋白>1 g／d则建议口服醋酸泼尼松(龙)和激素冲击治疗。虽然有研究显示硫唑嘌呤联合糖皮质激素、肝素、华法林、双嘧达莫可改善儿童IgA肾病长期预后，但是KDIGO2012年IgA肾病指南考虑到硫唑嘌呤副作用大，不建议使用该药。尽管来自我国的初步研究显示，吗替麦考酚酯的疗效与IgA肾病牛津分类中肾小管萎缩／问质纤维化有关，但是仍需多中心随机对照试验证实。有来自成人IgA肾病的随机对照试验显示，钙调磷酸酶抑制剂可以降低蛋白尿。一项包括了40例轻型IgA肾病患者的研究表明，与安慰剂组相比，应用16周他克莫司组尿蛋白显著下降；一项包括48例IgA肾病患者的研究比较了单独口服甲泼尼龙和甲泼尼龙联合环孢素A治疗12个月的疗效，结果显示两种治疗方案均有效降低了尿蛋白，改善了肾功能。然而缺乏长期应用此类药物对肾功能的影响以及与其他免疫抑制剂疗效比较的研究。因此2016指南就蛋白尿方面免疫抑制剂应用没有更新。
一项包括了14个前瞻性和回顾性研究、涉及1 794例成人IgA肾病患者(主要为亚裔)的荟萃分析显示，扁桃体切除术可以诱导该病临床缓解和降低终末期肾脏病发生率。而来自日本的一项随机对照试验研究并未证实扁桃体切除术有益于IgA肾病，欧洲的研究亦未证实扁桃体切除术有益于IgA肾病。KDIGO 2012年IgA肾病指南建议该病不行扁桃体切除术。因而2016指南就扁桃体切除术持谨慎态度。[/cp]
