骨病变的评价
1. 对于有CKD-MBD证据的CKD G3a-G5期患者，骨密度（BMD）不能预测肾性骨营养不良的类型。对CKD G3a-G5期患者骨折发生风险的预测价值还需要进一步评估。在可能需要根据BMD结果选择治疗措施时，建议行BMD检测。（2B）
2. 骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床实施困难，数据缺乏，对于有CKD-MBD证据的CKDG3a-G5期患者，目前尚不能推荐骨活检作为常规检查项目。（未分级）
具备以下指征的患者，在有条件的情况下建议行骨活检以明确诊断：不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能存在铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD前。（未分级）
3. CKD G3a-G5期患者，建议用血清iPTH和ALP来评价骨病的严重程度，上述指标显著升高或降低可预测可能的骨转化类型。（2B）
4. CKD G3a-G5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标志物，来评估骨病的严重程度。（2C）
血管钙化的诊断和评估
1. 对于显著高磷血症需要个体化高剂量磷结合剂治疗者、等待肾移植受者、CKD G5D期患者和医师评估后认为需要检查的患者，建议进行心血管钙化评估。（未分级）
2. CKD G3-G5D 期患者，可采用侧位腹部X光片检查是否存在血管钙化，并使用超声心动图检查是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况。（2C）
3. 建议6-12月进行一次心血管钙化评估。（未分级）
4. 当CKD G3-G5D期患者合并存在血管和（或）心脏瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别。（2A） 并可据此指导CKD-MBD患者管理。（未分级）
二、慢性肾脏病矿物质与骨异常的预防和治疗
降低高血磷，维持正常血钙
CKD G3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应基于对钙、磷及iPTH的综合评估。（未分级）
➤ CKD G3a-G5D期，建议尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围。（2C）
➤ 成年CKD G3a-G5D期患者，建议尽可能避免高钙血症。（2C）
➤ CKD G3a-G5D期患者，血磷超过目标值，建议应限制饮食磷摄入（800-1000 mg/d），或联合其他降磷治疗措施。（2D）建议限制摄入蛋白质的总量，选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。（未分级）
➤ CKD G5D期患者，建议采用专业化的强化教育，改善血磷控制。（2B）
➤ CKD G5D期患者，建议透析液钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L（血液透析） 或1.25mmol/L（腹膜透析）。（2C）
➤ CKD G5D期血液透析患者，应充分透析，并考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷。（2C）
➤ CKD G3a-G5D期患者，应当在血磷进行性、持续性升高时，开始降磷治疗。（未分级）
➤ CKD G3a-G5D期患者，应限制含钙磷结合剂的使用。（2B）
➤ CKD G3a-G5D患者，应强调磷结合剂使用的个体化。（未分级）
➤ CKD G3a-G5D患者，在管理血清钙、磷的同时， 应重视对继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的控制。（未分级）
SHPT的治疗
1. 非透析CKD G3a-G5期患者最佳iPTH水平目前尚不清楚。iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏。（2C）
2. 建议CKD G5D期患者的iPTH水平应维持在正常值上限的2-9 倍。（2C）
3. CKD G3a-G5期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D及其类似物。（2C）伴严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKD G4-G5期患者，可使用活性维生素D及其类似物。（未分类）儿童患者可考虑使用活性维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围。（未分类）
4. CKD G5D期需要降PTH治疗的患者，建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。（2B）
5. 甲状旁腺切除术（PTX） 指征： CKD G3a-G5D期合并药物治疗无效的严重SHPT患者，建议行PTX。（2B）
6. 当出现下列情况，建议行PTX：（未分级）
➤ iPTH 持续＞800pg/ml；
➤ 药物治疗无效的持续性高钙和（或） 高磷血症；
➤ 具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径＞1cm并且有丰富的血流；
➤ 既往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。
7. PTX手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除＋ 自体移植术（tPTX＋AT）、甲状旁腺次全切除术（sPTX）和甲状旁腺全切除术（tPTX）。（未分级）
CKD患者血管钙化的防治
➤ 建议控制CKD患者的高磷血症以降低血管钙化风险，防治措施包括限制饮食磷的摄入，选择合适的磷结合剂，充分透析或增加透析对磷的清除及有效控制SHPT。（未分级）
➤ 需要磷结合剂治疗的CKD G3a-G5D患者，建议限制含钙磷结合剂的使用。（2B）
➤ 建议CKD患者避免发生高钙血症以降低血管钙化风险。建议使用钙浓度为1.25-1.5mmol/L 的透析液。（2C）建议准确掌握含钙药物与活性维生素D及其类似物的适应证。（未分级）
➤ 建议治疗SHPT 并防止甲状旁腺功能低下，合理使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或实施PTX。治疗过程中应监测血钙和血磷水平，避免高钙血症和高磷血症。（未分级）