下午的一个病例，大家讨论一下，好吗？

个人处方如下柴胡30黄芩30半夏30炙甘草20茯苓20生姜25白术15炒白术15人参15黄芪15大枣5个。考虑到口苦干，直接上小柴胡汤。但是本案的大小便关系，有点利小便，实大便意思，所以加了茯苓。但是大便是粘液，于是考虑到脾虚极，因为胃不能进水谷，又拉，所以加白术。脾不能为胃输津，本来大便应该硬，口干，但目前大便进一步虚，虚极而拉，又无物出。所以觉得白术很重要。加黄芪是针对胃虚不降而设，充实胃气。人参不用说了，补心脾。个人觉得胆热脾寒的说法成立，只是这寒，为虚极而寒。

借本例，进一步说说小柴胡汤。据说，小柴胡汤的原方，只有柴胡甘草。有郁热即可用之。所见加了芩夏姜参枣者，小柴胡加减方也。此情形如桂枝甘草汤。加半夏黄芩则化湿，为下湿上热加虚的方剂变化。去柴胡加黄连即成泻心汤。从性质上看，个人认为，小柴胡变方包含泻心汤，仅多一柴胡。加柴胡则性质全变。注意，柴胡加的剂量，八两。说明什么？用柴胡，令泻心汤性质变。究竟变成了怎么性质？那就是柴胡的作用了，但柴胡变方的底物，有泻心之意。

关于本例用柴胡否？着实让人纠结，。柴胡除邪，推陈致新（神农本草经）。亦除大肠停积，水胀（名医别录）。总的来说，枢邪。本案饮则逆，个人认为，胃肠必有水逆，只是水逆因虚。且一直口苦，胆汁逆上。刚查了一下柴胡现代研究，保肝利胆，故个人认为必用柴胡。那么夏芩能不能治口苦？个人认为，泻心汤的主证，没有口苦。口苦出现在小柴胡汤。小柴胡汤主证第一，口苦咽干目眩，肝胆经就是肝胆经，不是胃肠。
少阳者，一阳也。十二脏决于胆。胆气不调，十二脏如何调？个人认为，非柴胡不能启少阳之一阳之气。胆疏皆疏。有了胆汁的流畅，或可生发胃肠阳气，故柴胡加参芪，此又名补中益气汤也。本案虚寒虚脱，宜之。个人见解，诸友来评。

根据大家意见，对药方进行了修改柴胡10黄芩10姜半夏20党参20茯苓20炙甘草20炙黄芪15炒白术20苍术10山药15莲子10。
刚与患者女儿通了电话，服上方一剂，没什么变化，问口苦干有没变化，说不知道。有汗否？也不知道，。原方嘱其三煎，四服的。遂减柴胡黄芩量，加山药，莲子。回头一看，已不是经方。但是稳妥。完全成了一个补剂。已经是参苓白术散了。好像看过一本书，说苓桂术甘汤，接近参苓白术散。

说说后继治疗:吃了第28楼开的第二个药方，再问诊，已经没有口苦了。但是新问题发现了，也许是药的作用:原来自病后，一直没有放屁，现在有放，但很少。病人原不能饮食，药后突然有一天，早上吃一碗牛肉面，中午吃两碗面籽，结果晚上就吐了，酸水。吐后好一点。但腹又痛。此时，有气在腹中上乱窜，跑不出来的感觉。吃多的这一天，有打倒嗝。小便多点，大便忽然变干，但停下药，又湿滞难下。此时，除了腹痛，腰背也开始痛。基于以上种种，我明显感觉，还是下焦不通，胃脘也可蓄水。再详细问，终于问出一个忽略的事实:在医院做过检查，有膀胱积液。我感觉大家也许是对的，于是接受大家的意见，开出一付五苓散。剂量不是很大。后来查了下资料，再一次将五苓散与疏凿饮子做了对比，第四付药，在五苓散的基础上，加了黄芪，商陆，大腹皮。但这两付药剂量都不大，因为我怕，身体虚，大剂量反伤身。第四付药腿完后，与老人家的女儿做了沟通，药没有一点效果。我在想，是不是药量太轻的缘故？后来就没有再继续喝药了，因为有事，不能面疹，似此问题，不宜凭空处方，只好作罢。刚想起这事，就回贴，回这一点内容。
关于本病，是否由肝引起，不好说。这就是有两位朋友谈到的，肝肿瘤，可能会引起腹水什么的。但我认为，除此之外，还有一点考虑:此病在去医院前，就已开始胃肠倒嗝，……。大家注意一下，现在是夏天，夏天湿热气当令，如足受邪逆上，胃肠受邪，水湿热病也，当跗肿吐泻……难道这不是一个因素吗？当此，五苓散宜之，……自与肝瘤无关。但谁又说得清，是不是肝瘤引起？不过想来，现代医学，应该能查出此病的真正原因，如果能排除肝瘤引起的腹水，想来，感受胃肠湿邪的机会可能就大很多。这也是上面一些朋友，坚持认为的观点。……

检查结果出来了，老太太是非常棘手的那类病。见肝之病，知肝传脾，。厥阴病，消渴……气上冲心……下之利不止……。手足厥冷。但是与少阳病还是有区别的:少阳本病，口苦咽干目眩。总结了一下:对于病机的认识，大家可能都还是大模糊，都不全面，这个病现在想来，完全符合厥阴本病病机。感觉所有人，都还停留在片断的经验上面，深遂啊，伤寒论，病情描述精准啊，伤寒论。为患者惋惜的同时，为医者的不足宜生愧疚。今人不如古人呢，把一个病的症状，描述的如此完全，把割裂的片断症候，综合成了一个令人醒目易记忆的症候群，且对该症候群的治疗与预后，做了全面分析，深人剖述，鉴别诊断，可是大家还是没能完全掌握，熟练掌握，枉学医也。学伤寒论，有必要更多临床，更多学习，更多反思，更多对照，更多总结。细剖:厥阴病机，渴，相对于少阳病，渴已经是次要。所以本案不是少阳病。呕，本案表现之，少阳病则默默不欲食，所以非少阳病。纵观厥阴篇，多次提及呕，哕，这决非少阳病特征。厥阴篇又多提及气，气上撞心，气转趣少腹，腹满，可见此气，还是一种动气，活动在胃肠肝胆大范围内，甚至令身体疼痛。其间患者曾身体痛，上面好像提到过。再者，利，厥阴篇单单对利进行了分析，其有不少条目，非少阳篇对利没有进行专述。另外，患者脚凉，对应手足厥，……。所以厥阴病就是厥阴病，病因病机，都比少阳更深更重，且病于阴，在阴不在阳，病在脏腑，不如少阳多兼经脉。这是一个不易逆转的病，是一个根本拔动的病，是一个阴阳变易，阴阳发展下来将竭的病。再一次感叹，伤寒论的高妙。关于治法，大体上应该已经确定，攻邪，以力挽狂澜，令患者安。但是怎么攻，患者虚实，具体情况，都还不大清楚，也难具体处方。不过，从厥阴篇里寻方，还是有的，。后世的方子也很多，。相信大家都有主张，也有自己的方法。后继了解的患者情况与分析如上，介绍完毕，大家讨论。

上面一位全是字母的朋友，比较**些，提出脾胃湿浊的病机，如果开始即用之。效果应最佳。但是……对照厥阴病，脾胃不是厥阴病，就总结一下厥阴病与脾胃病的区别哦。根据本案，很明显，下利更重，一切问题，似乎都归结之。但是厥阴不是脾胃，厥阴就是厥阴，有肝功能的失调，在利的基础上，有肝气不调，此所谓肝气乘脾。似太阴病仅除利不可，似厥阴仅顺气亦不可。必须兼之。太阴除利让人想到桂枝加芍药大黄汤，厥阴顺气让人想到半夏厚朴汤，两者一结合，不就是小承气汤……而在小承气汤里，似乎提到矢气的概念。不管怎么说，气，应该为厥阴病的一个大特征，而且是动气。脾胃病的气，为痞气，痞气为滞气，不动气，以泻心汤类为代表。太阴病里没有提到气，只谈到利与痛。阳明病里提到矢气，提到喘。但喘的气，与厥阴大不同，。。。厥阴病直与脾胃有如此大不同，这也是后世，发展了肝气横逆，横，逆，代表了动气。相信提出这一理论的人，绝对是精读了伤寒，并对六经，乃到厥阴有透解，方能提出如此灼见。也有不少解读伤寒，包括很多今人，似乎对这一点没有重视，谓厥阴，主辩寒热，在这个窠臼里大做文字，真是窥豹一斑而已。真是不比不知道，一比吓一跳。伤寒论，应该有一本书，专书六经鉴别，相信这样的书，对伤寒的发展会更好，书也会卖的很好。

茯苓30醋商陆15生姜30秦艽15大腹皮15槟榔15泽泻30椒目10生黄芪50木通15清半夏30白术20白芍30赤芍20党参20当归20灸甘草20木瓜20，，
按当归芍药散新拟的方子挂一天了，遭到大家反对。有主张用柴胡桂姜汤，有主张用乌梅丸，有主张祛湿浊，补脾胃。。。。
为什么这么多方法。。。。。
药方新拟，没有交给患者，听听大家意见，莫衷一是。。。。。
综合各方信息，还是觉得厥阴不是脾胃病，厥阴如上述，，除了呕利如脾胃，多了动气的特征，乌梅丸虽治利呕，不太治动气
柴胡姜桂汤，有阴证机转，是否清热力量太强……要进一步证实，患者有没口苦干，，可惜只能电话联系，还不能听到患老太太亲口说的感觉
脾胃大虚……？
综合以上信息，大家觉得实脾散如何？

刚与患者美丽的女儿聊了几句，现在患者正在医院打利水的针，脚肿好点。平躺则不呕，立则呕。能吃点稀饭，胀。应该还是以胀为主。刚要问口苦干的变化，说时间紧，就结束了。个人感觉，既然躺则不呕，立则呕，说明有胃水，胀，说明动气不除。
彻底搞清楚厥阴。下面是自我理解，写出来加强记忆:
自利不渴，属太阴。
消渴，自下利，厥阴也。可见自利为共有病机。太阴篇亦见呕。厥阴亦有，且吐蛔。
厥阴与太阴的区别:上见渴与不渴，有没有动气。手足温与寒。
相同点:呕，利。
用药方面:太阴用四逆辈。为主方。厥阴为乌梅丸，亦含附姜。
曾经以为太阴病主方为小建中，后来知道:自利不渴，属太阴……当温之，宜四逆辈。难道是四逆汤？实脾散亦含附姜，名实脾。但是少阴病里，主方为四逆辈。太阴也是？
查资料，据孙蔓之说，清朝以前，附子为脾主药，治脾，后世方治肾温阳。但是治病以脾胃阳复为转归，所以脾治，肾则治，故四逆为肾主药，是借脾阳复而来。（孙蔓之注解伤寒论）

上班没事，上两个昨天医案:男，胃溃疡，脉细弦，舌大暗滞，手脚见疲，胃但痛不胀，曾胆囊炎。方逍遥散，加丹参，陈皮，生黄芪。这次柴胡仅用十五克，白芍上三十克，当归二十克。

案二，老女，耳时聋。舌大，不渴。自言冷甚聋甚。疲。半夏白术天麻汤，去天麻，加党参，桂枝，黄芪。

老女，有帕金森，。目前血压低，骶骨痛，殷门穴到委中穴一段痛，痛到睡不着。疲。阳虚质。在深圳市中心的处方，为补肾药加活血药，再问情况:阴天痛甚，半夜痛甚。在原方的基础上，加党参，白芍重用。加威灵仙，归芎。第一付药下来，患者头昏。于是再加大党参量，加炙黄芪。原方用生芪。可见老年人，病，以养元为先。

对患者目前症状做一个交待:主要是肚腹胀，不怎么痛。目前在打利水针，吃双克，螺水酯。口甚干，不苦。刚打电话在吃西瓜，让拍张照片，舌红。但前几天不怎么红。问怎么这么红，说就这么红。问干不干？说干，渴。立则易吐，躺好些。脚肿见消。手脚问了，感觉不冷，但疲。
怎么感觉症状又变了，像猪苓汤，五苓散。

接上楼，下午患者的女儿主动告诉了患者的一些情况，发了几张舌照，舌见红。又说拍片，见上腹积水。问哪里胀的严重些，于是发了一张患者手捂腹部的照片，手大约捂在肝胃讠间的部位。大约在不容穴那里。这不是胁满胀，口干，心下？季肋有痰饮？没有往来寒热。大便仍稀，。打针这两天小便多些。便告诉患者，过去这个病叫水鼓，单腹胀一类。现在叫肝腹水。听泻心汤的建议:柴胡60桂枝20干姜25牡蛎25炙甘草15黄芩25天花粉25人参10。分三服。牡蛎先煎。