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【大家来学习病例讨论】双下肢浮肿40年

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男,76岁,1.75m,100Kg,退休工人。反复双下肢浮肿40年,加重1周入院。患者数十年来无明显诱因反复出现双下肢对称性压凹性浮肿,时轻时重,可肿至大腿,利尿消肿治疗可好转,病情易反复,迁延不愈。无慢性咳嗽气喘,无胸闷心悸气促,无纳差体黄腹胀、无少尿夜尿增多,无怕冷淡漠少言,无下肢肿痛瘀斑,无皮疹关节痛,无腰腹疼痛,无发热。1周前无诱因浮肿加重,肿至全身,颜面眼睑浮肿,伴乏力、稍胸闷、活动后气急,夜间可平卧。精神欠佳,食纳睡眠可,小便偏少,约800-1000ml,大便正常,体重增减不详。
既往有高血压病III二十余年,服开福特【卡托普利】、珍菊降压片降压,血压控制可。今门诊发现餐后血糖偏高。否认糖尿病史,否认血吸虫病及肝炎病史,否认慢性咳嗽咳痰史,否认吸烟酗酒史。
PE:BP130/80mmHg,肥胖貌,眼睑浮肿,无皮疹蜘蛛痣黄疸,颈静脉无怒张,双肺扣清,无罗音。心界不大,HR85bpm,率齐,无病理性杂音。腹隆呈蛙腹,肝脾扪诊不清,无压痛,移浊(-),肠鸣音可。双下肢对称性凹陷性浮肿三度。
辅查:肾功能、电解质(-),算得肌酐清除率正常范围(>80ml/min)。

新入院病人,尚未明确诊断,初步诊断浮肿待查。
请各位吧友通过上述初诊资料把可能的诊断与检查项目【依可能性大小按照先后顺序】写出,我将在其后贴出诊治经过与检查结果。


1楼2008-08-04 12:22回复
    呵呵,分析得不错!
    先给出初步检查结果
    三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、sCRP、胸片、ECG、肝胆脾胰双肾B超均未见明显异常
    可以说这个患者进来后的各项检查基本均是正常的,这么胖,血脂竟然也正常...
    由于患者不像全心衰和右心衰,所以没查BNP(¥330),约了个UCG,排除原发性肺动脉高压或血管畸形,不过个人觉得不像,怎么说数十年的病情,多少会导致淤血性肝损伤,有肝硬化也不足为奇,但患者没有。
    此外,做了个ECT,双肾GFR37.5ml/min,提示双肾灌注不足,滤过功能中度下降。这与之前根据血肌酐计算出来的肌酐清除率有很大出入,考虑还是以ECT为准,可能由于患者极度肥胖使肌酐清除率计算存在较大误差。但这依然不能解释反复浮肿的临床表现。
    (肝前)下腔静脉阻塞是可能的,约了血管彩超。
    入院后泵了速尿,现在浮肿明显消散了。这老人没陪人,检查通通自己去排队,汗..怎么看怎么不像心衰
    希望更多的朋友发表意见,集思广益,帮助搞清楚这个诊断(数十年来没有定论)


    9楼2008-08-05 18:06
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      2026-03-16 15:24:08
      广告
      不感兴趣
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      飘医生说“高血压已经造成了肾脏损害,而卡托普利进一步造成了肾脏的率过滤下降——水钠潴留”,不知打击兄对此有何看法。

      另依据OGTT及胰岛素C肽释放实验,目前已确诊2型糖尿病。
      UCG提示高心病,EF55%
      下腔静脉彩超......................不提也罢!有时辅助科室真是让临床医生头大.......................
      患者入院以来,通过利尿,体重下降了6kg,重新计算肌酐清除率仍然正常,ECT和计算的肌酐清除率,到底哪个更可信呢?


      16楼2008-08-07 11:47
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        kao!打了一长篇不见


        22楼2008-08-08 23:10
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          简单说吧
          由于辅助科室的失职,下腔静脉彩超未做,患者已出院
          请教飘飘为何ACEI会导致水纳储留。
          请教18楼为何肾小管损害会影响CCR。
          请教诸位一个尿素氮、肌酐、尿酸完全正常的患者是否可首先排除肾性水肿


          23楼2008-08-08 23:13
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            此外,我个人觉得这位患者不能排除库兴综合症


            24楼2008-08-08 23:16
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              我列出个人认为可以排除的疾病,大伙给看看:
              心源性水肿、肝性水肿、肾性水肿、营养不良性水肿、下肢血管栓塞或血栓形成、药物不良反应、甲减、丝虫病
              不能排除的:下腔静脉受压或先天狭窄、库兴综合症、特发性水肿

              另外,是否存在2型糖尿病相关性水肿?与糖尿病肾病无关的。


              25楼2008-08-08 23:28
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                排除下肢血管病变是由于水肿是对称性的,而且没有软组织病变临床表现。
                内分泌疾病是可能的,我之所以怀疑库兴综合症是由于患者有向心性肥胖、高血压、高血糖以及不明原因的水钠潴留,另外一种肾上腺皮质疾病原醛,也可导致水钠潴留、高血压,所以我觉得肾上腺皮质肿瘤(导致糖皮质激素与盐皮质激素增高)也需要考虑。
                下腔静脉的问题...只有等下次患者住院了,一进来先扫个CT再说...呵呵


                30楼2008-08-10 15:13
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