入 院 记 录
患者XXX，女性，58岁，汉族，已婚，上海籍，家住XXXXXXXXXXX。因“腹痛伴恶心呕吐7天”于2008年07月10日门诊拟“XXXX”收入我科。本人供史，当日记录，可靠。
现病史：患者7天前无明显诱因出现恶心、纳差，伴腹部阵发性疼痛，呕吐胃内容物，每次约100～200ml不等，当天呕吐数次，后缓解，但不敢进食。无明显腹胀，无发热、咳嗽。7天未解大便。尿少色深。在急诊室保守治疗4天无效入院，本次起病以来,患者精神差,有恶心、呕吐，食欲、睡眠差，二便同前所述，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病史”否认肝炎、结核病史，否认外伤史，4月前因右上腹隐痛不适行LC胆囊切除术。2月前出现转移性右下腹痛，伴发热，恶心、呕吐，于另一医院诊断阑尾炎行阑尾切除术。否认药物过敏史，无输血史,预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好，无毒物接触史，无疫水接触史。爱人及子均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T：36.5℃， P：106次/分， R：22次/分 BP：130/80mmHg。
发育正常，营养中等。痛苦病容，精神较差。推入病房，自动体位，查体合作。皮肤、巩膜轻度黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形。眼睑无浮肿及下垂，睑结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅无阻塞及脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无苍白, 无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软对称，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-）。胸廓无畸形，双肺语颤及呼吸动度对称，叩诊两肺清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音,心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线处，心前区未触及震颤，心界不扩大，心率106次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部较胀，见手术瘢痕，腹痛时右腹见可疑肠型，腹壁软，脐周及右下腹压痛，右下腹较饱满，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，活动度正常。四肢、关节感觉、运动无障碍，双下肢无浮肿。肱二、三头肌反射及膝反射跟腱反射正常存在。Babinski征、Brudzinski征、Kernig征未引出。
辅 助 检 查
血常规：WBC 6.0×109/L，GRAN58%，RBC：3.7×1012/L,HGB:80g/L。
血生化回报：K＋:3.3mmol/L，Na＋:133mmol/L，Cl- :97mmol/L
第一天和第三天X片见附图。
最后诊断： 初步诊断：（2008-07-10）
1、 XXXXXXX
xxxx？
2、 XXXXXXX
3、 XXXXXXX
4、 XXXXXXX
医生：XXX
