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第十五节 脑血管意外（中风） 
 【 病史采集 】 
 1．突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。 
 2．有无高血压、糖尿病、心脏病史。 
 3．是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。 
 【 诊 断 】 
 1．脑出血: 
 （1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。 
 （2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。 
基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。 
小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。 
桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。 
脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。 
脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。 
 （3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。

2．蛛网膜下腔出血: 
（1） 病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。 
（2） 症状和体征：剧烈头痛、呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。 
 （3）辅助检查： 
头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。 
脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。 
 3．脑血栓形成: 
 （1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。 
 （2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高： 
颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。 
椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。

（3）辅助检查：头CT扫描，24～48小时后可见低密度梗塞区。 
 4．脑栓塞: 
 （1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。 
 （2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。 
 （3）辅助检查： 
头CT扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。 
ECG可发现心律失常等。 
 5．短暂性脑缺血发作（TIA）： 
 （1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。 
 （2）症状与体征： 
颈内动脉系统TIA：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。 
椎基底动脉系统TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。 
 （3）辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。

【 治 疗 】 
 1．院前急救处理: 
 （1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位 （+30°），吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。 
 （2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。 
20%甘露醇250ml快速静点。（合并心脏病人可给半量）。 
血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注，25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。 
抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。 
 2．院内处理： 
 在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。 
 （1）急性缺血性中风: 
保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。 
血压过高（30～60分钟反复测量血压≥29/16Kpa）应适当降压。利血平1mg肌注，速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。

急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。 
低分子右旋糖酐500ml+复方丹参（或维脑路通）静点，每日一次。（颅内压明显增高者禁用）。 
钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。 
有抽搐发作可给予安定10 mg静点或肌注。 
发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。 
脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。 
快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。 
细菌性心内膜炎应给大量抗生素。 
动脉炎病人可用激素冲击治疗。 
使用脑细胞活化剂：胞二磷胆碱、ATP、CoA、脑复康等。 
 （2）急性出血性中风： 
绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血

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第十六节　　 癫痫持续状态 
 【 病史采集 】 
 1．有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。 
 2．既往有无抽搐发作史。 
 3．抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。 
 4．抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。 
 【 诊 断 】 
 典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。

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【 治 疗 】 
 1．院前急救处理： 
 （1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。 
 （2）吸氧。 
 （3）立即给予安定10 mg肌注，并给予安定50～100 mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量≥100mg为宜）。同时护送到有条件医院进一步检查治疗。

【 治 疗 】 
 1．院前急救处理： 
 （1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。 
 （2）吸氧�

（3）立即给予安定10 mg肌注，并给予安定50～100 mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量≥100mg为宜）。同时护送到有条件医院进一步检查治疗�

（4）10%水合氯醛20ml保留灌肠。 
 （5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。也可用利多卡因50mg静脉推注。 
 （6）如抽搐过久，应静注甘露醇及di sai mi song 防治脑水肿。 
 （7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 
 （8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。

急性中毒及其他理化因素所致急症 
第一节 急性中毒 
 【 病史采集 】 
 1．详细询问中毒的毒物种类、进入途径、中毒时间、毒物剂量、中毒后的症状、治疗经过及既往健康状况； 
 2．疑食物中毒者，应询问进食种类、来源及同餐人发病情况，疑服毒者，应询问发病前的精神状况及现场遗留物品； 
 3．对原因不明的紫绀、呕吐、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难要考虑急性中毒的可能； 
 4．职业史。

【 体格检查 】 
 1．神志状态(清醒、朦胧、谵妄、昏迷)； 
 2．瞳孔大小及对光反射，结膜有无充血�