第一部分 

昵称： 
性别： 
出生年份： 
身高： 
目前体重： 
最瘦时的体重： 
理想中的体重（尽可能按内心真正想法填）： 
职业： 
婚姻状况（已、未、离）： 
性格（内、外、双、多）： 
外形（结合自己和他人的评价）（优、中上、中等、中下、差）： 
星座： 
血型：

第二部分 

是否有节食减肥经历： 
目前减肥欲望是否强烈（是、否、曾经是、一直是、其他）： 
暴食之后是否有任何清除行为（包括催吐、泻药、使用减肥产品、节食、绝食、过量运动等）： 
如果有，有哪些行为： 
暴食期间是否有兴奋，释放压力的感觉： 
暴食之后是否觉得心情压抑，羞愧，有罪恶感： 

近一个月睡眠状况（多梦、熟、好、一般、差）： 
一天中什么时候最容易出现情绪性进食： 
什么心境下最容易出现情绪性进食（想到不开心的事、独处、放假、生活中有变动、心情压抑但不知如何释放等等）：

第三部分 

对暴食的食物有什么特殊偏好（甜品，香辣、通常是前一段时间一直严格控制不吃的食物等）： 
若有，是什么： 

是否长期以来有自卑心理（有、很严重、曾经很自信、否）： 
自己一直觉得自卑是由于（学业、家庭、相貌、身材等）： 

进食障碍症龄（从吃完东西后情绪低落，想尽各种办法包括催吐、绝食、泻药、利尿剂、过量运动等来防止体重上升的情况出现开始计起）：【请仔细回忆】 

本身对进食障碍的定义、特点、危害是否有做过了解（没有、很少、有但不详细、十分详细）：

第四部分 

就医治疗用药情况（经济条件允许、经济条件不允许、原因复杂、自己有抵抗情绪、其他）： 

接受专业心理咨询（有过，没有）：

第五部分（完） 

若尝试从历史根源探讨，你觉得自己比较可能出现心理偏差的方面是（家庭，人际关系之友情爱情，学业，事业，自我认识之身材能力外貌等等）： 

目前自身状况（积极康复中、困惑挣扎中、已康复、刚发现自己陷入困境）： 

目前看待自身问题的态度（我不知道该怎么办、想好起来但不知从何入手、顺其自然吧、我已经很累了、我有耐心和信心、我一定要好起来等）： 

如果有值得信赖的朋友或团体伸出友好之手，你是否愿意接受支持和帮助（愿意、不愿意、需了解可信赖度等）： 

网络中朋友互助与现实生活中朋友互助，你更愿意选择哪一种： 

是否愿意留下联系方式（自愿）： 

常在地（国家/省份/城市）： 

填表日期（年/月/日）：