【初始评估】
初始评估AML 有两个目的。第一个目的是根据一些因素比如先前的毒性接触史，先
天脊髓发育不良和核型或分子异常，描绘疾病过程，这可能提供影响患者对化疗法反应的
诊断信息和复发风险。第二个目的集中于患者特异性因素，包括合并症的评估，这可能影
响个体对化疗法耐受的能力。当决定治疗时，应考虑疾病特异性和个体患者因素。
病情检查
对于疑似急性白血病患者的评估和初始病情检查包括综合病史和物理检查。实验室评
估包括血液化学和全血细胞计数（包括血小板和差别）。细胞遗传学骨髓分析（染色体
组，使用或不用荧光原位杂交技术[FISH]）对AML 诊断的确立是必要的。一些分子标记
（比如FLT3,NPM1, CEBPA, KIT）的评估对风险评估和预后很重要，还可能指导治疗决
策。可以利用更多的综合专家组，一些机构可能建立了测序专家组，扩展已鉴定的标记范

围。近代研究已经报道了大量的AML 患者分子异常对预后的影响。根据院内诊疗，在诊
断或复发时需要大量的骨髓进行分子研究。请与当地的病理学家协商怎样使样品采集最优
化。如果在患者的治疗中心，分子检测不可用，建议在外部参考实验室进行评估。
髓外表现，包括中枢神经系统（CNS）疾病，对AML 患者来说不常见。对于表现出
明显CNS 标记或症状的患者，应当使用适当的成像技术，比如X 光照射，CT，MRI 检测
颅内出血，柔脑膜疾病或脑和脊髓的大规模损伤。然而，如果症状持续，不包括出血和大
量损伤，一旦凝血障碍停止，大量的血小板维持可用，患者应行腰椎穿刺（LP）进行诊断
和可能的治疗决策。AML 患者诊断期间进行LPs 定期检查是不值得的。但是，对于患有高
危CNS 疾病的患者，比如单核细胞变异或白细胞计数增加（>40,000/mcL ），应当把诊
断性的LP 作为缓解状态文件的一部分。对于患有单一性髓外疾病（通常指髓外肉瘤，粒
细胞肉瘤或绿色瘤）而没有明显骨髓疾病的患者，初始治疗应当以系统诱导化疗为基础。
在紧急情况下，放射疗法和外科手术应当与系统化疗法相结合；但是，如果这些方法都需
要，应最好延迟至细胞计数恢复以后，以避免额外毒性。

凝血障碍在很多白血病中是很常见的症状，使用临床实践标准来筛查凝血障碍，通过
评估凝血酶原时间，部分激活凝血酶原时间和纤维蛋白原活性作为初始评估/病情诊断的一
部分，这应该在任何侵袭性检查之前进行。是否进行心脏评估是由个体风险因素决定的，
比如心脏疾病的病史或症状，是否使用过心脏毒性药物或进行过胸部辐射。所有新诊断的
AML 患者都应该进行人白细胞抗原（HLA）分型，这些患者应当考虑进行异体TCT。对于
<60 岁且无有利细胞遗传学风险的患者，建议对其家庭成员进行HLA 分型，而组织分型应
扩大至包括非亲缘供者。对于有任何非有利风险的患者，应当在患者接受诱导化疗法恢复
时开始骨髓搜寻，而不是等到达到缓解之后再搜寻。很多机构常规使用HLA 分型为显示出
HLA 特异性抗原同种异体免疫的患者筛选供者。对于未能对HLA 匹配骨髓反应的患者，
应使用皮质类固醇，静脉注射免疫球蛋白和/或利妥昔单抗来减少同种异体免疫。

诊断
最初，AML 的分类系统是由FAB 系统定义的，它依赖于细胞化学染色和形态学来区
分AML 和ALL，根据骨髓和单核细胞的变异程度对疾病进行分类。1999 年，WHO 发展
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了一种更新的分类系统，它包含了来自细胞遗传学的信息和发育异常的证据，来改善可能
确定治疗策略的亚组预后。从FAB 系统到WHO 分类的转变，定义高危MDS 和AML 的
原始细胞百分率临界值降低了。FAB 分类设定高危MDS 和AML 之间的临界值为30%的
原始细胞，而WHO 分类将诊断AML 的临界值降至20%或更多原始细胞。这项改变是根
据转变中原始细胞增多的难治性贫血（RAEB-T）的FABMDS 亚组的生物学行为（和生存
预后）结果，界定为20%-30%的原始细胞患者结果与原始细胞≥30%的患者相似。WHO
分类系统进一步允许诊断异常造血功能和典型的无性系t(15;17)，t(8;21)和inv(16)或
t(16;16)细胞遗传学异常患者为AML 患者（不考虑骨髓原始细胞的百分比）。

2003 年，诊断反应条件标准化国际工作组接受细胞遗传学和免疫表型WHO 标准作
为诊断AML 的标准，包括根据形态学诊断的发育异常。然而没有证据显示发育异常代表
独立的风险因素，因为它通常与细胞遗传学不良风险相关。
2008 年，WHO 修订了AML 的诊断和反应标准，包括由相互易位/倒置引起的额外复
发遗传异常，还有一些分子标记的暂时分类，而这些分子标记对预后有影响。另外，复发
遗传异常的AML 种类扩大至包括：t(9;11)(p22;q23),t(6;9)(p23;q34)，inv(3)(q21 q26.2)
或inv(3;3)(q21;q26.2)和t(1;22)(p13;q13)，除了之前认证的t(8;21)(q22;q22)；
inv(16)(p13;1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)和t(15;17)(q22;q12)之外。其它假定实体包括分
子异常AML，比如NPM1 或CEBPA 基因突变。

根据2008 年 WHO 分类，AML 的精确分类需要多学科诊断研究（使用免疫组织化学
法，细胞化学，或两者都使用，还有分子遗传学分析）。NCCN 专家组建议在私人机构的
病理学部门中可以使用互补的诊断技术进行诊断。一些病例可能仍显示白血病细胞中有骨
髓和淋巴抗原表达的证据。当表现为罕见疾病时，比如不明类群的急性白血病（包括混合
表型急性白血病），应当与经验丰富的血液病理学家会诊。诊断中出现不同抗原的异常表
达，可以考虑在随访传统形态学中表现正常的样本时使用流式细胞术追踪残留原始细胞。
使用免疫表型和分子标记来监测成人AML 的微小残留疾病（MRD）还未并入缓解后监测
策略中，除了APL 患者。然而，正在进行的研究正将MRD 监测转移至AML 患者的前
线。

【AML 治疗原则】
急性白血病的治疗分为诱导化疗法和缓解后（巩固）疗法。尽管获得缓解是控制疾病
的第一步，但是患者走出诱导期，在巩固期耐受随后的更密集的疗法达到持久的疾病控制
也很重要。不接受缓解后疗法的患者可能会复发，通常在6-9 个月内复发。建议<60 岁的
患者使用缓解后疗法。但是，有些试验没有为患者设计缓解后疗法，而结果良好；这些试
验通常是治疗老年AML 患者。诱导策略受患者的个体特征影响，比如年龄，影响体能状
态的并存疾病的出现，先天性脊髓发育不良。这些对老年患者尤其适用。患者的体能状态
可能使患者不适合用标准抗肿瘤疗法，但是他们仍可以参加以这些服务水平低的患者群为
目标的使用外遗传药物的临床试验。如果为选择不参与临床试验，低强度疗法或支持性疗
法可能也是一种合适的选择。
对于年轻患者，巩固治疗策略是基于复发的潜在风险，高危患者接受更加侵袭性的疗
法。细胞遗传学和分子异常是最有效的预后指标；诱导疗法一个疗程之后未达到缓解或肿
瘤负荷高（定义为WBC≥40,000/mcL）被列为长期缓解较差风险因素。因此，根据治疗过
程中的几个点检测骨髓形态学和细胞遗传学和分子反应评估反应。
最后，所有患者应注意与潜在白血病和血液学不良反应相关的支持性疗法

【APL 的治疗】
APL 是AML 中尤其具有侵袭性的亚型，大约占10%的AML 病例。APL 具有独特的
形态学和临床表现，这可能导致潜在致命凝血障碍引发的高度早期死亡率。在美国国际癌
症研究所SEER 登记处的数据分析中，年龄调整的APL 每年发生率为0.23/100000。APL
诊断的中位年龄为44 岁，比AML（中位年龄67 岁）诊断的中年龄小。APL 的细胞遗传
学特征为t(15;17)染色体易位。染色体15 的PML 基因与染色体17 的RARA 基因易位产
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生PML-RARA 融合基因，使用聚合酶链式反应（PCR）记录疾病负担可以定量检测这种
酶，最终确保分子缓解。
APL 可能是原发性的也可能是治疗相关的。以下归属于治疗相关的APL（t-APL）在
最近的系统检查中较突出：1）诊断的平均年龄是47 岁且女性高发；2）先前疾病治疗完
成2 年之后风险显著降低；3）乳腺癌，血液学恶性肿瘤，多发性硬化症和泌尿生殖恶性
肿瘤是最常见的先前疾病；4）拓扑异构酶II 抑制剂和放射风险最高，而且可能导致t-APL
的发展；5）t-APL 在临床病理上与原发性APL 无差别；6）t(15;17)的单一突变最常见；
7）t-APL 的缓解率是80%，与原发性APL 相似。因此，目前t-APL 和原发性APL 治疗相
似。
全反式视黄酸（ATRA）和风险分层的联合使用治疗APL 极大地改善了这一亚群患者
的预后。ATRA 对APL 原始细胞产生变异的独特能力可以反转凝血障碍，而凝血障碍是诱
导期间诱发死亡的主要原因。为了使凝血障碍导致的早期诱导死亡率最小化，假定诊断为
APL 的患者应根据形态学，免疫表型和/或弥漫性血管内凝固的凝血障碍，应迅速开始
ATRA 治疗，而不是等到分子证实之后再进行。如果APL 的初始临床诊断未经FISH 或
PCR 证实，应中止ATRA 治疗，进行标准AML 诱导疗法。
APL 中FLT3 突变发生频率高，在一项纳入11 项研究的系统性回顾中，APL 的
FLT3-ITD 发生率大约为12%-38%，而FLT3-TKD 为2%-20%。关于APL 的FLT3-ITD 是
否导致不良预后的数据不一致。一些研究支持这种联系，而且FLT3-ITD 和WBC 计数
高，血小板计数低和bcr3PML-RARA 融合基因转录的表达进一步相互作用。但是来自其
它研究的数据并未显示这种相互作用。研究中的这种矛盾至少可以通过FLT3-ITD/wt 比率
检测对预后的影响部分解决。数据显示比率>0.66 导致5 年RFS 缩短。同样的，比率≥0.5
的患者EFS 和OS 比<0.5 的患者短（EFS,P = 0.029；OS,P = 0.084）。数据可能和预后
一一对应，目前依靠FLT3-ITD 表达的治疗过程仍无改变。

令人羡慕的APL