方证相对是辨证论治典范——兼与熊兴江医师商榷
中国中医药报　　2010年7月29日
□ 吕志杰　河北医科大学中医学院
●所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”。方与证乃是仲景医学的核心。
●根据六经辨证与脏腑辨证等辨证方法，得出其“证”（病机），施以相对应的方药，便为“方证相对”的真正含义。
●仲景书“辨××病脉证并治”体现的方证相对规范，临床验之有效，是后世中医学者广泛认同并遵循的“辨证论治”思想之源头、之典范。
近来在《中国中医药报》上连续刊载了有关经方“方证相对”方面的文章，特别是近日（2010年7月1日）熊兴江“辨方证不同于辨证”一文，引起了笔者的特别关注，令笔者想起已故当代“伤寒”大家刘渡舟先生晚年撰写的“方证相对论”（《北京中医药大学学报》1996年1月1日）一文。该文曾深深地影响了笔者对仲景书的研究。现结合学习刘渡舟先生“方证相对论”的感想，谈点自己的见解。
“方证相对”的提出
刘渡舟先生经过考证、研究后认为，最早提出“方证相对”的，乃是公元682年唐朝的伟大医学家孙思邈。
孙氏在《千金翼方·卷九·伤寒上》中说：“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟……今以方证同条，比类相对，须有检讨，仓卒易知。”这表明，孙氏最初见到的《伤寒论》条文，在“证”的下面没有“方”的衔接。孙氏经过一番研究、编次，改为在证之下衔接相对应的方子，使方随证立，互不分离，仓猝之际，便于检用也。
对孙氏的这种改进，刘渡舟先生归纳了三大好处：“突出了方证的重点和优势；促进了方证的集合与归纳；加强了辨证论治的速度，打开了通向《伤寒论》的大门。”
宋代林亿等《金匮要略方论·序》中亦提到“方证”这个关键词，即“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”
“方证相对”的含义
“方证”又称之为“汤证”、“丸证”、“散证”等。不难理解，“方证”的“方”，乃概指方剂。而“方证”的“证”则需要深入探讨，加以明确。
“证”指证候
刘渡舟先生说：“《伤寒论》的证，又叫‘证候’，乃是反映疾病各种痛痒的一个客观‘验证’。证有客观的规律性，又有其特殊性，它可供人分析研究，综合归纳等诸多妙用。”“在临床辨证时，应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。……六经的主证，是辨证的核心，只有先抓定主证，才能突出辨证的重点，这种宝贵的遗产是任何人都可以继承的。”
上述可知，所谓“方证”的“证”，所谓“六经的主证”及各种杂病的主证，乃是反映某一经络或某一脏腑的主要证候；该主证一般不是一个症状，而是互相联系、具有自身规律性的一组证候群。
“证”指病机
刘渡舟先生说：“证的精微之处，古人则称之为‘机’，凡事物初露的苗头都带有机义。……古今医家能通天地，决死生而百发百中，而皆善于识证知机，辨证之学岂可轻视之哉！中医以辨证为先，惟《伤寒论》的辨证论治之法，祖述岐黄之学，发明汤液之旨，高出人表，独领风骚，而为中医之魂也。”由此可知，欲明辨病机，则必须精通经典，博览群书，上知天文，下知地理，中知人事，独立思考，方能百发百中，立于不败之地，而为苍生大医。
证之与病，如影随形
刘渡舟先生说：“证不是捏造出来的，它是生理病理客观的产物，它同病可以分开，而又不能绝对地分开。所以证之与病，如影随形，从‘取证’的意义来讲，它优于近代医学。”由此可知，我们常说的“同病异治”、“异病同治”之“病”字，既指病又指证。就是说，相同的病或证候，由于证（病机）不同，故应采取不同的方法治疗；不同的病或证候，由于证相同，故应采取相同的方法治疗。
总之，“证”是伤寒热病与各种杂病发展过程中的不同证候群，根据六经辨证与脏腑辨证等辨证方法，得出其“证”（病机），施以相对应的方药，便为“方证相对”的真正含义。
“方证相对”的验证
唯物辩证法认为，“理论的基础是实践，又转过来为实践服务。”自古至今，长期的临床实践验证了“方证相对”的科学性，笔者的临床经验也佐证了方证相对的神奇疗效。
一位26岁的男性患者，主因间断性发热，关节痛5年，伴周身浮肿半年，加重7天，以“狼疮性肾炎”收入院。住院半月后，发热复作，体温39℃，时至初夏，虽发热而喜衣被，周身浮肿，肌肉目闰动，腹胀时痛，手足欠温，神疲头晕，口干不欲饮，大便溏，小便少，舌淡红，体胖质润，苔腻而罩黄，脉滑数，沉取无力。血压23/14KPa(172/105mmHg)。曾服清热解毒药如银翘散，肌肉注射柴胡注射液、安痛定等，发热不退。因考虑患者证候与《伤寒论》第82条与316条所述真武汤证颇类似，而其发热特点则为第11条所述的真寒假热证，即“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也……”此外，脉滑按之无力，此《濒湖脉学》所谓“滑脉为阳元气衰”之象；舌体胖、质润、苔腻均为阳虚寒湿，其舌苔罩黄可断为虚热之象。总之，病机为阳虚水泛而发热，真武汤为的对之方。服药一剂，即汗出热退，体温渐趋正常，诸症遂减。
以上治验体会到，要取得“方证相对”的良效，熟记《伤寒论》条文，领会其精神，辨证准确至关紧要。
“方证相对”是辨证论治之典范
刘渡舟指出：“凡是一门科学，都具有一堵墙，必须设法找到门径，才能登堂入室，目睹科学的奥秘。《伤寒杂病论》这堵墙是比较厚的，怎样才能穿入呢？必须从方证大门而入。”所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”。方与证乃是仲景医学的核心。总之，仲景书“辨××病脉证并治”体现的方证相对规范，是后世中医学者广泛认同并遵循的“辨证论治”思想之源头、之典范。故笔者对熊君“辨方证不同于辨证”之见不能苟同。

中医不可能十人一方——与熊兴江医师商榷
中国中医药报　　2010年8月26日
□ 高建忠　山西中医学院第二中医院
●“思辨”，是中华文化中的重要内容之一，植根于中华文化的中医学无法离开“思辨”。追求实证，我们可能做到“十人一方”；接纳思辨，我们只能是“十人十方”。
●辨病机也属于辨方证的路径之一。如果把辨方证只局限于对“症状、体征”的辨别，这直接会影响到临证者的疗效，也会让中医临证越走越窄。
近读8月16日贵报所载熊兴江先生《中医应能“十人一方”》一文，有部分观点不能苟同。
“十人一方”是理想化状态
我们希望做到“十人一方”，这样便于中医的学习、传承，也有利于批量造就群体中医。但现实是，“十人十方”，今天是，历史上也是。
《中医应能十人一方》（以下简称《中医》）一文中把“十人十方”的原因归结为“这个问题的根源在于临床处方用药的思维方式”，这个观点似乎没有错，“仁者见仁，智者见智”，思维方式的不同，直接会导致处方用药的不同。但把这种思维方式限定于“辨证论治根据病机处方用药的思维”就不一定合适了。
医学研究的对象是“人”，是“活着的人”，人的复杂性远非我们现有的知识所能明晓。面对一个未能破解的“复合体”，以纯“实证”的思维去干预、治疗，我们发现医学和医生在很大程度上是无能的。
“思辨”，是中华文化中的重要内容之一，植根于中华文化的中医学，是无法离开“思辨”的。东方文明和西方文明各自成就了中医学和西医学，中医学侧重于思辨，西医学侧重于实证，二者有很多互补空间，可以说这是人类之福。如果我们的医学都走到了实证，没有了思辨，人类也就只能拥有一种医学，也就不存在中医学了。
追求实证，我们可能做到“十人一方”；接纳思辨，我们只能是“十人十方”。
《伤寒论》可以说是方证对应的典型。但序言中也提到：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”也许作者(或者写序言的人认为)在书中也只是例举方证对应而已，后学者更需要做的是“思”。文中所论，也并非全是方与证的一一对应，如有很多条文中提到“可与”、“不可与”，有部分条文明显带有写作者临证时的“试方试药”记录。既然是“可”，“试”，就存在不确定性，就可能“十人十方”，而不是“十人一方”。如果真能做到方证一一对应，十人一方，伤寒学派中也就不会出现内部的派系林立了。
多年临床体会，笔者特别赞赏朱丹溪在《格致余论》中所引罗太无先生之比喻：“用古方治今病，正如拆旧屋，凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎？”匠氏不同，新屋自也有别。
辨方证与辨病机不应割裂
笔者认同《中医》一文中所提到的“最终临证处方时还是要落实到具体方证的识别上，即方证对应、辨方证论治。”这是每一位中医临床者都能体会到的。但笔者不认同把辨方证用药和辨病机用药割裂开来、并列起来。
辨方证可以有不同的路径，辨病机也属于辨方证的路径之一。如果把辨方证只局限于对“症状、体征”的辨别，这直接会影响到临证者的疗效，也会让中医临证越走越窄。
每到夏季，有很多孩子饭量明显减少，家长很是着急。这类孩子来门诊就诊，除“纳食减少”这一主诉、主症外，可以没有任何可供辨方证的症状和体征。如果不从“病机”入手，我们很难辨出具体方证。当然我们做出“孩子是正常的，不需要治疗”的结论似乎也是不合适的，至少来诊的家长是不愿接受的。笔者常从“病机”思辨入手，选用白术(或苍术)，配合鸡内金、生山楂(或焦山楂)等3~4味中药，开胃运脾，多能让孩子饭量增加。类似的临床问题应该很多。

实际上，我们每位临床者是不可能完全不辨病机的。要辨出大承气汤证和白虎汤证，我们首先会辨有无“胃家实”，有无“里实热”，有无“腑实”等等，这一类都属于“病机”的范畴。
方证只能在一定程度上规范
《中医》一文中指出：“如果我们能够掌握疾病的方证、药证规律，并在临证时准确鉴别识别，那么面对同一位患者，‘十人一方’的临证境界有可能实现。”
能做到“准确鉴别识别”，实际上指的是规范，是方证的规范化。
《中医》一文中也提到：“症状体征的细微差别是临床识证用方根本。”也就是规范每一方所对应的症状、体征。
表面看来，方证规范能够解决许多问题，如中医传承与光大的艰难。实际上，方证只能在一定程度上规范，过分的追求方证规范、夸大方证规范的作用，直接结果是扼杀中医临床者与后学者的“灵性”，反而不利于提高临床水平。
提到方证与药证的规范，大家都会想到两本书，《伤寒论》与《神农本草经》。事实上，只讲“证”，不讲“理”，有多少人只学这两本书能成为一个好的中医临床者？何况，这两本书中也是讲“理”的，如营卫不和、四气五味等等。
一小儿发热半天，体壮，舌苔黄腻，发病前半天有大便1次，投大承气汤1剂，泻下3次而愈；一老人中风1月，不饥不渴，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦大，无四逆，投四逆汤7剂，饮食恢复正常。如根据《伤寒论》条文从方证对应辨识，小儿绝非大承气汤证，老人也不可能辨出四逆汤证。但从用药结果分析，小儿所患确实是大承气汤证，老人也是四逆汤证。这里辨方证的过程用到了辨病机，用到了推理。
很多成长中的中医临床者可能都会有过这种经历：当自己把较长一段时间积累的经验整理规范后，突然发现，规范后的东西在临床上经常被新的问题所打破。
岳美中如是说 《中医》一文中为了说明辨方证优于辨病机，引用了岳美中先生的一段话：“（重新研读《伤寒论》和《金匮要略》）见其察证候不言病理，出方剂不言药性，以客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。后又专研唐代《千金》、《外台》诸书，其中质朴之学、实用之方，直上接仲景，果能用之得当，亦有如鼓应桴之效。”这段话仅仅是岳美中先生习医第一阶段的认识，而第三阶段则认识到“执死方以治活人，即使综合古今参酌中外，也难免有削足适履之弊。”其实，岳美中先生还说过这样的话：“在古代医家中，除仲景之外，余特推崇东垣。”“我喜用仲景的方剂，也喜用东垣的方剂，尤其到晚年，在治疗一些慢性杂症和一些老年性疾患方面，运用东垣的方剂，灵活变通，收益非浅。”（见《岳美中医话集》）而东垣之学，所言外感内伤、脾胃虚实、藏气法时、升降浮沉、经禁、病禁、时禁等等，与辨方证用药明显有别。
也许，有学者认为，岳美中先生这里只是指使用东垣的方剂，东垣方也可以辨方证使用，不一定要使用东垣理论。实际上，李东垣在其老师张元素“古方今病不相能”认识的影响下，书中所有自制方皆为举例，制方的目的在于说理。临床使用每一张方剂实际上使用的是东垣法而不是东垣方，都需要使用者“察其时，辨其经，审其病而后用药”（《脾胃论》）。以方载理，当然形成的是有“理”参与的方证。
金元医学繁荣的思考
在中医学历史长河中，“诸子蜂起，百家争鸣”局面的形成，始于金元医学。而金元医学繁荣的背景是“《和剂局方》之为书也，可以据证检方，即方用药……”“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗。”（《局方发挥》）。金元医学繁荣的主要手段之一就是真正把“理学”引入到中医学中，构建和完善了中医学理论体系，把中医学由重“术”拔高到重“理”的层面。我们不应该认为重“理”是医学的倒退。

辨方证不同于辨证
中国中医药报　　2010年7月1日
□ 熊兴江　中国中医科学院广安门医院
编者按：中医“证”和“方证”的内涵是什么？“辨方证论治”和“辨证论治”的区别在哪里？这些问题在中医学术界争论已久。本版近来连续刊登了系列有关经方方证对应临床应用的文章，反响良好。有一些读者投稿本报对上述问题提出见解，中国中医科学院广安门医院熊兴江就是其中的一位。他论述了近年来学术界对上述问题的一些看法，并探寻了“方证对应”的内涵，得出了“辨方证论治”和“辨证论治”是两种不同辨治体系的结论。欢迎广大读者就以上问题发表看法，体裁不限，字数在2500字以内。
近来在《中国中医药报》上刊登了大量有关经方方证临床运用的文章，读来令人耳目一新，受益匪浅。自从高等中医药院校教材将“辨证论治”作为中医学的特色和优势约定俗成之后，中医学在临床、教学、科研上均有了统一的标准和规范，辨证论治模式最为强调的“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”的“病机用药”思想渗透在现今中医学的各个方面，同时，业内对于辨证论治以外的疾病辨治思维模式却逐渐淡化。其实，在中医学经典著作中蕴藏着另外一种古老而又独特的疾病辨治体系——方证对应。
对“方证对应”的几种不同认识
方证对应，又名方证相对、方证相应、方证照合、汤证辨证、方剂辨证、方证辨证等，一般认为是指方药与病症和病机之间存在着契合对应关系。对方证对应中“证”内涵的不同认识是现前争鸣焦点所在。目前较有代表性的观点认为证是病机意义上的，是疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，具有时间和空间的特性，是一种具有多环节、多层次病理生理特征的时空模型，是疾病状态下的机体阴阳、脏腑、气血紊乱的综合反应。在中医证型中，各症状的出现并非必然，而是随机的，加之目前中医症状尚无法准确量化，难有客观标准，使中医的“证”具有相当的模糊性。
另外尚有一种观点主张“证”是症状，是诊断的依据凭证。如南京中医药大学的黄煌教授认为方证是以方为名的“证”，方证就是用方的指征与证据，这个“证”是以人的外在表现为依据。古代的方证就是用望、闻、问、切采集到的患者的外在表现，方证的着眼点是“人”而不是“病”。其内涵可以是西医所说的病，也可以是某种综合征；可以是中医的证，也可以仅仅是某个症状，并不局限于阴阳表里寒热虚实，也不是与辨病治疗相对立的一个疾病单位，而是一种与诊断用药浑然一体的辨证模式。它朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位。
张文选认为证是方证中的特征性症状，指出作为患者临床表现的“症”是客观存在的临床事实，“症”能够反映疾病的本质，人们所说的《伤寒论》的方证，其“证”字其实就是症状的“症”，《伤寒论》六经提纲辨六经病脉证并治的“证”也是指“症”，为了避免与《中医基础理论》所说的“证”与“辨证”的概念混为一谈，还建议将伤寒学界所谓的“方证”改称为“方症”，且“辨方症论治”体系概念，也统一用“症”，而不用“证”。
由于对证的内涵认识见仁见智，因此业内对方与证之间的对应关系认识分歧较明显。有学者认为方证对应关系可能是方与证之间的适配性或关联性，即“方证相关”，表现为多个或某类方剂治疗某一病证在不同程度上显现疗效；还有学者认为是一种直接对应与间接对应关系，直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应，间接对应是方剂之理法与证候的理法（病机治法）相统一。方证相应的关键是主要的、关键的病机层面上的对应，方剂所治病证有一定的病机，证候中的病机应与方剂所针对的病机吻合方能取效；还有学者认为是指病势、病位、病情、病性对应，方证对应关系遵循定位同步原则、定势同步原则、定量同步原则以及定性相异原则；最后还有一种观点认为方证对应是方剂与特征症、证据、指征的对应，在临床上不管患者的病症多么错综复杂，只要能发现某一方症状的特征性表现，就紧紧抓住这一特征性表现，确定为某方症状，径投该方予以治疗。
“方证对应”内涵追溯
鉴于方证对应理论所蕴含的独特学术内涵和巨大临床价值，笔者试追溯其原始内涵。
方，即是方剂，是治疗的主要手段措施。中医学，古称“方脉”、“方术”、“方技”，意即方是中医学的代表，是中医学的代名词，中医学是一门用方的技术。从中医学的学术发展史不难看出，唐以前的代表著作均以方书为主，体例相似，病下系证，证下列方。如《伤寒论》、《千金方》、《外台秘要》等等，其中所载之方多为经验有效的简便方。后世在此基础上，衍化派生出众多方剂，如《太平惠民和剂局方》、《圣济总录》、《普济方》、《中医方剂大辞典》等。面对浩如烟海的方剂，应当从流溯源，执简驭繁，从作为“群方之主”的经方学起，因为它是众方之根之源，“药少而精，重配伍，药味配伍及药量配比法度森严，变化有一定规律”，“用之得当，常能愈大病，起沉疴”，最经得起历史的考验和临床的重复，并且一直沿用至今而不衰。
证，原为“证”、“证”字，在《说文解字》中前者训为“告也”，后者训为“谏也”，“今俗以证为证验字”，有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有“辨××病脉证并治”，《金匮要略》中也有“××病脉证”，其中的证就是诊治疾病的证据指征，就是客观可见的外在征象、表现，就是症状、体征。“方证”中的“证”不是病机意义上的一个概念，而有证据之意，是诊断的依据凭证。中医学是一门极其严谨规范的学科，其方药的使用均要有很严格的证据作支撑。这种使用方药的证据是古人长期对在人体自身反复进行的大规模方药试验结果的提炼和升华。有是证用是方、有是证用是药就是对这种严格契合关系的高度概括。宋代以降，中医学逐渐分化出不同的学术流派，有主张气化学说者，有主张医易同源说者，有主张补土说者，有主张滋阴降火说者，有主张命门说者，有主张温病说者，有主张阳气说者，但是一旦落实到临床治病，还是要用方用药，并且用方指征不可能因为学术渊源的不同、历史的推进、空间的变移而发生变化，正如桂枝汤永远不可能用于麻黄汤证的治疗一样。明确了用方指征，就可以以不变应万变，正如徐灵胎所说：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣。”
学术界对《伤寒论》是治疗外感抑或内伤的争鸣不断，若从方证对应的角度来看则一目了然，有是证用是方，外感可以，内伤也可以。值得注意的是，这里“方证”的概念要比教科书中所说的“风寒表证”、“肾阴虚证”等提法更加明确具体，这是对现行脏腑辨证、八纲辨证等模式的具体化。如“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，这里的“头痛发热，汗出恶风”即是桂枝汤的使用指征，这与同为风寒表证而表现为“头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”的麻黄汤证差异显著。

这个熊兴江医生我去看过，他确实给我看好临界高血压，我39岁，已经有10年左右临界血压90/140左右徘徊历史，从来没看过也没吃过药，2021.9感觉加重，有次眼前发黑10分钟，有时早晨醒来感觉腿部没力气，有时偶然早晨血压都有100/150，然后在熊兴江医生处喝了14副天麻钩藤为主的中药，现在血压非常好，标准的80/120了，全身有劲了，和以前一样。