回复：大众医药网文献资料——病理学第十章:消化系统疾病

七、肝脓肿

　　肝脓肿（liver abscess）有二种，一种为细菌性肝脓肿，另一种为阿米巴性肝脓肿。

　　（一）细菌性肝脓肿

　　病因

　　病原菌可来自以下几种途径：①胆道系统的上行性感染，主要为胆管炎和胆囊炎时，细菌沿胆道上行蔓延到肝。此种感染较为常见。②血源性感染，主要见于细菌性心内膜炎和脓毒败血症时，此时血中含有的细菌或含菌栓子，经肝动脉入肝引起肝脓肿。③直接感染，如肝开放性创伤或肝周围组织的器官的感染灶直接扩延，以及婴儿的脐带感染等。

　　感染细菌多数为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌等。

　　病变

　　肉眼观，肝体积肿大。初期脓肿较小，直径在1cm左右，球形，多发，散在，黄色。后期互相连通，形成较大的圆形或不规则脓肿（图10-49）。镜下，脓肿腔内为坏死肝组织及脓液。后期可见周围有较多的纤维肉芽组织增生形成脓肿壁。

肝脓肿靠近膈面者，可穿破肝表面而形成膈下脓肿；穿破膈可向上至胸腔形成脓胸及肺脓肿；穿破心包形成心包积脓等。

　　（二）阿米巴性肝脓肿

　　阿米巴性肝脓肿并非真性脓肿，而是阿米巴滋养体的溶组织酶引起的肝组织液化性坏死。这是肠阿米巴痢疾最常见的并发症。多发生在肝右叶。早期为小的病灶，以后逐渐发展为单一的大脓肿，内含咖啡色半液体状果酱样液化坏死组织。在脓肿外周部分，未完全坏死的肝实质及间质成分常呈破棉絮状。镜下，在坏死与正常组织交界处，有较多的阿米巴滋养体及少量单核细胞浸润，炎症反应轻微。

图10-49 细菌性肝脓肿
肝切面上见多发性脓肿灶，其大小不等，主要位于肝右叶

八、胆石症

　　在胆道系统中，胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等）可以在各种因素作用下析出、凝集而形成结石。发生于各级胆管内的结石称胆管结石，发生于胆囊内的结石称胆囊结石，统称胆石症（cholelithiasis）。

　　胆石的种类和特点

　　按组成成分可将胆石分为色素石、胆固醇石及混合石三种基本类型（图10-50）。

1．色素性胆石结石成分以胆红素钙为主，可含少量胆固醇。有泥沙样及砂粒状二种。砂粒状者大小为1～10mm，常为多个。多见于胆管。

　　2．胆固醇性胆石结石的主要成分为胆固醇。此类结石在我国较欧美为少，其发生率大约不超过胆石症的20％。结石呈圆形或椭圆形。黄色或黄白色，表面光滑或呈细颗粒状，质轻软。剖面呈放射状。多见于胆囊，常为单个，体积较大，直径可达数厘米。

　　3．混合性胆石由二种以上主要成分构成。以胆红素为主的混合性胆石在我国最多见，约占全部胆石症病例的90％以上。结石多为多面体，少数呈球形，呈多种颜色。外层常很硬，切面成层，或像树干年轮或呈放射状。多发生于胆囊或较大胆管内，大小、数目不等，常为多个，一般约20～30个。

　　我国胆石症的特点：①胆石类型。混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性结石。②发病部位。胆管多于胆囊，肝内胆管结石发生率也较高。③病因。既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平的不断提高已有所改变。

　　原因及机制

　　胆石形成的基本因素有：胆汁理化状态的改变；胆汁淤滞；感染等三种。常为二种以上因素联合致病。

　　1．胆汁理化性状的改变由于胆汁理化性状的变化，使其中胆色素或胆固醇析出，形成结石。

　　2．胆汁淤滞使胆汁中水分被过多吸收，胆汁过度浓缩，使胆色素浓度增高，胆固醇过饱和等，都可促进胆石形成。

　　3．细菌感染胆道感染时的炎性水肿、细胞浸润和慢性期的纤维增生可使胆道壁增厚，胆道狭窄乃至闭塞，从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群、蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心，促进胆石形成。

　　胆固醇性结石的形成机制胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态，则易析出形成胆固醇结石（如长期进食高脂肪饮食）。正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇、蛋白质组成混合体胶粒，混悬于胆汁中而不析出。在某些肠疾病时由于丧失了胆盐则促进胆固醇的析出，形成结石。

　　胆红素性结石形成机制胆汁中的游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合，形成不溶性的胆红素钙而析出。正常胆汁中的胆红素多葡萄糖醛酸结合成酯类而不游离。大肠杆菌等肠道细菌中的葡萄糖醛酸酶则有分解上述酯类使胆红素游离出来的作用。所以有肠道菌感染的肠道蛔虫症及胆道炎时易形成胆红素结石。此外，胆色素含量增加（如红细胞破坏过多），胆汁内钙量增加以及胆汁的酸度增加等都可促进此类结石的形成。

图10-50 各种胆石模式图
左上及右上为混合性结石（表面及剖面）中央为胆色素性结石 左下及右下为胆固醇性结石剖面

1．巨块型肿瘤为一实体巨块，有的可达儿头大，圆形，多位于肝右叶内甚至占据整个右叶（图10-52）。瘤块质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。不合并或合并轻度的肝硬变。

图10-52 原发性肝癌（巨块型）
中央为巨大的灰白色癌块，外围可见散在的小型癌结节

2．多结节型最多见，常发生于较重肝硬变的肝内。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节（图10-53）。被膜下的瘤结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。

3．弥漫型癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节。常发生在肝硬变基础上，少见。

图10-53 原发性肝癌（结节型）
肝切面见多数圆形、椭圆形、大小不等的癌结节

组织学类型：过去认为组织学类型对预后评估意义不大，近年研究表明，有些特殊类型，如透明细胞型、层状纤维化型（fibrolamellar type）及微小或包裹型（minute or encapsulated type）肝癌预后均较好。按组织发生可将肝癌分为三大类。

　　1．肝细胞癌最多见，是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞类似肝细胞。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状（索状型）（图10-54）；亦可呈腺管样（假腺管型）或实体团块状（实体型）。有时癌细胞为深染的小细胞（小细胞型）。有时癌组织中有大量纤维组织分割（硬化型），分割的纤维组织多且呈分层状（层状纤维化型）。

2．胆管上皮癌较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。较少合并肝硬变。有时继发于华支睾吸虫病。

　　3．混合性肝癌具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。

　　肝母细胞瘤（hepatoblastoma） 是婴、幼儿原发的肝恶性肿瘤，患者常合并大肠息肉病。AFP反应常呈阳性。肉眼观为界限清楚的孤立性肿块，多位于肝右叶。大小5～25cm不等。瘤组织常有囊性变、坏死及出血。镜下，瘤组织包含有分化程度不同的上皮及间叶成分。上皮性瘤细胞有小梭形、深染少胞浆的胚胎型细胞及较大有胞浆的胎儿型细胞。此细胞有时胞浆含糖原呈透明或颗粒状。间叶成分中可见有骨样、软骨样组织及分化为肌组织。

　　蔓延和转移

　　肝癌首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大的癌栓，有时可阻塞管腔引起门静脉高压。肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。有时肝癌细胞可直接种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移。

　　临床病理联系

　　临床上多有肝硬变病史，进行性消瘦，肝区疼痛、肝迅速增大，黄疸及腹水等表现。有时由于肝表面癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。

　　病因

　　以下因素与肝癌发生有关。

　　1．病毒性肝炎现知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为近年确定的丙型肝炎。肝癌病例HBsAg阳性率可高达81.82％。国外报告，在肝癌高发地区有60％～90％的肝癌来自HBV。近年报道，在HBV阳性的肝癌患者可见HBV基因整合到肝癌细胞DNA中。因之认为HBV是肝癌发生的重要因素。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。据报道，在日本有70％，在西欧有65％～75％的肝癌患者发现HCV抗体阳性。

　　2．肝硬变 肝硬变与肝癌之间有密切关系。据统计，一般需经7年左右肝硬变可发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬变为最多，肝炎后肝硬变次之，门脉性肝硬变最少。

　　3．真菌及其毒素黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌（aspergillus flavus）最为重要。用该菌或其毒素（aflatoxin），或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。

　　4．亚硝胺类化合物从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其它处肿瘤如食管癌。

十一、胆道癌

　　（一）肝外胆管癌

　　肝外胆管癌通常为腺癌，少数为鳞化腺癌及鳞癌等。长期慢性炎症、结石及囊性扩张等与癌发生可能有关。临床常表现为右上腹疼痛、包块、黄疸等。

　　胆管癌可发生于胆管的任何部位，在左右肝管分叉部最多见。肉眼观可分为绒毛状、结节性及弥漫型。镜下绝大多数为腺癌，包括乳头状腺癌、粘液性腺癌等；少数为腺鳞癌或鳞癌。也见有硬癌。

　　（二）胆囊癌

　　胆囊癌少见，但预后较差。女性较多见。多发生于长期患胆囊良性病变者，尤其是胆石症、慢性胆囊炎等。

　　胆囊癌多发生于胆囊颈部。组织学类型，90％为分化较高的腺癌，少数为腺鳞癌或鳞癌。在腺癌中约半数以上为硬癌，其次为乳头状腺癌，粘液癌及未分化癌少见，类癌罕见。肉眼观，胆囊癌多呈弥漫浸润性生长，使囊壁增厚，变硬，灰白色，砂粒样。粘膜无明显肿块，与慢性炎症或瘢痕不易区别。有时呈息肉状生长，基底部较宽。胆囊床及邻近肝组织内常有转移灶形成。邻近器官如十二指肠、结肠和胃等亦可发生转移。此外，还可发生胆囊管、局部淋巴结及小网膜淋巴结的转移。血行转移少见。

图10-54 原发性肝细胞癌
左下：肝细胞区 右上：坏死崩解的癌细胞　中间区：索状型肝细胞癌，癌细胞有明显的异型性 ×100

第四节　胰腺疾病

一、胰腺炎

　　胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。可分为急性及慢性二种。

　　病因和发病机制

　　本病主要由胰腺组织受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶（enterodinase）的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时因某些因素（下述）激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反应，如弹性硬蛋白酶（elastase）及磷脂酶A（phospholipase A），对胰腺发生自身消化作用，促进了其坏死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原颗粒中含有高浓度的弹性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有无活性的该酶前体，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解弹性组织，从而破坏血管壁及胰腺导管。另外，胰蛋白酶对由脂蛋白构成的细胞膜及线粒体膜并无作用，而胰液中的磷脂酶A被脱氧胆酸激活后，作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，使之分解变为脱脂酸卵磷脂，亦称溶血卵磷脂（lysolecithin），后者对细胞膜有强烈的溶解作用，可溶解、破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死。脂肪坏死也同样先由胰液中的脱脂酸卵磷脂溶解、破坏了脂肪细胞膜后，胰脂酶才能发挥作用。

　　急性胰腺炎时胰酶被激活的原因概括如下。

　　1．十二指肠壶腹部的阻塞引起胆汁返流（biliary reflux）总胆管和胰管共同开口于十二指肠壶腹部，返流的胆汁可进入胰管（共道说），将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再诱发前述一系列酶反应引起胰腺的出血、坏死。引起十二指肠壶腹部阻塞的原因有胆石、蛔虫、暴饮暴食引起的壶腹括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿等。后二种原因也可使十二指肠液进入胰内。

　　2．胰液分泌亢进使胰管内压升高暴饮暴食，酒精的刺激使胃酸及十二指肠促胰液素secretin分泌增多，进而促进胰液分泌增多，造成胰管内压增高。重者可导致胰腺小导管及腺泡破裂，放出内生性活素，激活胰蛋白酶原等，从而引起胰腺组织的出血坏死。

　　在急性胰腺炎的实际发病上很可能是上述两种因素的综合作用，即胰液分泌亢进和不全阻塞并存。近年又注意到受细菌感染的胆汁可破坏胰管表面被覆的粘液屏障，强调了胆道感染在本病发生上的重要性。

　　（一）急性胰腺炎

　　急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，故又称急性出血性胰腺坏死（acute hemorrhagic necrosis of pancreas），好发于中年男性，发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。临床表现为突然发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克。

　　病变

　　按病变表现不同，可将本病分为急性水肿性（或间质性）胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。

　　1．急性水肿性（间质性）胰腺炎较多见，约占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。本型预后较好，经治疗后病变常于短期内消退而痊愈。少数病例可转变为急性出血性胰腺炎。

　　2．急性出血性胰腺炎较少见。本型发病急剧，病情及预后均较水肿型严重。病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。

　　肉眼观，胰腺肿大，质软，出血，呈暗红色，分叶结构模糊。胰腺、大网膜及肠系膜等处散在混浊的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。坏死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶将中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又与组织液中的钙离子结合成不溶性的钙皂而形成。

　　镜下，胰腺组织呈大片凝固性坏死，细胞结构模糊不清，间质小血管壁也有坏死，这是造成胰腺出血的原因。在坏死的胰腺组织周围可见中性及单核细胞浸润。患者如渡过急性期，则炎性渗出物和坏死物逐渐被吸收，局部发生纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。