首先，G的观点认为“上级医生水平不行，不负责任”，于是他举出了例子，由于期间内容变化多端，小弟也不知道这个例子的真实面貌如何，但对于小弟而言，非常容易产生误解。
案例一：“我收治一个尿频尿急尿痛的患者，今日出院时尿白细胞定量50+，证明我当初的泌尿系感染是正确的！可是我当初请了肾内科的会诊，告诉我没事！主任看过了，说事糖尿病来的！”从这一段的叙述，给小弟的感觉是，患者有膀胱刺激征，出院的时候查尿常规提示尿感。可是这就让人产生一个疑问，病人入院的时候到底有没有尿感，这个尿感有没有可能是住院以后发生的。因此，这不能很好的支持G 同志的观点“上级医生水平不行”。
于是G 同志又提出一个案例（小弟也不清楚是否与前一个案例相同）：“这个患者入院尿常规白细胞++。入院后尿常规白细胞0.尿频尿急尿痛症状明显缓解。”小弟看后又糊涂了，这个病人是不是以前有尿感，入院以后查尿常规正常了？
后来，G同志再次提出一个案例3：“一个因尿频被收到内分泌科的患者，下诊断的是出门诊的主任吧！连尿感都误诊成糖尿病的患者。”于是小弟产生了这样的误解，病人有尿感、糖尿病，去门诊看内分泌主任，考虑糖尿病引起的尿频，同时查了尿常规，于是收入院，但入院后发现患者患有尿感。但这样的理解似乎也应该是错误的，因为G同志的论点似乎不是如此。
综上，一个实习生、下级医生汇报、书写病历的时候，汇报时间、检查结果一定要明确，至少先后顺序是必须要准确的。

言归正传，如何写好病历的现病史，应该谨记一句话：“现病史反映的是你的诊断思路，是必须直接导向你诊断的，不同人就同一病例，如果诊断不同，那么现病史应该是不同的。”比如一个肝硬化的病人，甲医生认为是乙肝肝硬化，现病史应该覆盖乙肝接触的部分，比如多少年前体检查小三阳之类的；如果是乙医生，认为是肝吸虫肝硬化，那就应该从吃鱼生的病史开始写；如果是丙医生，认为是特发性，那就可以从最早出现肝硬化症状或者化验提示肝硬化的阶段开始写。

其次，现病史部分应该尽可能将起病后患者症状、就医、用药变化，及相关的关系阐述清楚，G同志的例子就属于这一点，因为不准确的叙述就会引起诊断思路的变化，再比如一个糖尿病的病人出现腹胀，就一定要注意与药物之间的关系，比如a糖苷酶抑制剂、二甲双胍等药物是可以引起消化道症状的，因此如果用药前就出现腹胀，那么可能是糖尿病神经病变引起的，可以继续用药；如果是用药后出现得症状，就需要考虑药物副作用，还要考虑停药的问题了。

再者，阴性症状的罗列，也是很讲究艺术的。需要涵盖的问题有两个：一是鉴别诊断；二是病情严重程度。比如一个蛋白尿查因的病人，你写“无口腔溃疡、脱发、关节痛”，别人就知道你是在和系统性红斑狼疮鉴别；如果写“无皮疹、腹痛”，行家就知道是在和过敏性紫癜鉴别。再比如一个甲状腺肿块的病人，如果你写“无发热、易饥、多汗、心悸”，别人就知道你在排除甲亢的症状；如果你写“无紫绀、颜面浮肿、胸闷气促”，别人就知道这个病人没有出现呼吸道压迫的症状，反映出病人症状的严重程度，这样别人一看就知道该如何治疗了。如果你写一个心衰的病人，你写“紫绀、端坐呼吸、气促”，别人一看就知道病情较重。

还有，实习生问病史的时候，有时候患者比较健谈，会让实习生得到一些其他的资料，比如说一个贫血的病人，跟你说他眼睛老花了，那么这部分信息是否需要写入病历，又或者应该写多少，就值得商榷了。

最后，诊断问题。一个疾病的诊断有多种，有临床诊断，功能学诊断，病因诊断，病理诊断等。比如“肥胖查因”就属于临床诊断，发现皮质醇病理性升高，就可以下功能学诊断“Cushinig综合征”，如果查出是垂体微腺瘤，就可以下病因诊断“Cushing病”，如果后来手术发现属于垂体多功能腺瘤，就可以下病理诊断“垂体多功能腺瘤（PRL、GH、ACTH）”。总之，诊断是随着临床变化，检验深入而逐步深入、精准的。一般根据“现有”临床资料诊断，是医学生必备的，根据其他知识“猜测性”的诊断，就要求比较高了。比如一个“肾源性血尿查因”的病人，如果你考虑血尿大多数是IgA肾病引起的，你“猜测性”的写下IgA肾病的诊断，也不算错。而G同学的案例3就是这样的例子，当病人出现尿频，主任医师根据糖尿病病史，诊断为糖尿病，而不考虑尿感，也不能算错，因为没有尿常规去排除。所以，合格的医生应该知道自己在什么情况下做出合适的诊断，什么时候诊断应该更正。

希望这篇帖子对广大医学生学习病历书写有积极作用，也希望来医学吧学习的医学生有所收获。

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