病例（1）
XXX，29岁男性患者。因“双下肢浮肿一年半，反复心悸气促一月余”于2007-3-29入院。患者05-9出现浮肿，于XX医科大学附属一院诊断“肾病综合征”，当时肌酐178umol/L，正规激素治疗。06-12激素减量后浮肿加重，并恶心呕吐，活动后气促，于XX中医药大学附一查：肌酐1208umol/L；胸片示肺水肿，左兄积液；超声心动图示尿毒症性心肌病，房缺；双侧髋关节MRI示双侧股骨头坏死。后予规律血透、抗感染治疗。
入院时患者PE：胸骨左缘2～3肋间有S2分裂，SMⅡ/6，血压180/110mmHg。血压控制不佳，口服降压药效果欠缺，只有静脉硝酸甘油、亚宁定可控制血压。
患者2007-4-15欠费，10AM出现胸闷、压榨感，少许心前区疼痛，无向他处放射，胸闷胸痛呈持续性，无明显缓解，伴血压140/90mmHg。11AM予硝酸甘油舌下含服后症状无明显缓解，12AM急请心电图二值，后患者拒绝行心电图检查。8PM患者血压升高，约160/100mmHg，诉胸闷胸痛缓解。

各位吧友提出鉴别诊断为：心梗、心衰、心包积液等，这些诊断都是“合理的，值得注意的”。当时临床上的反应是：
当时教授考虑，可能为心悸感，系心肌收缩力增强或心率的改变所致。患者平素血压增高，出现相对低血压后，患者心肌收缩力相对增强，出现心悸。
事后主管医生提出，患者一直服用固邦，口服仅以少许水送，并立即平卧。

解析：
阿仑磷酸钠,福善美,固邦,天可
二磷酸盐是骨骼中与羟基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物。阿仑磷酸钠是一种氨基-二磷酸盐是对破骨细胞所介导的骨质再吸收的一种有效的抑制剂。
本药可能对上消化道粘膜产生局部刺激，故应慎用于患有活动性上消化道疾病，如咽下困难、食管疾病、胃炎、十二指肠炎或溃疡的病人。为了便于将本药送至胃部，从而降低对食管的刺激，建议用一满杯水吞服药物，并且在至少30分钟内及当天第一次进食之前不要躺卧。病人不应咀嚼或吮吸药片，了防口咽部溃疡。就寝前或清早起床前不要服用本药。应该告诉病人，如发生食管疾病的症状，应停用本药并请医生诊断治疗。不遵守以上医嘱的病人，发生严重食管不良反应的危险性较大。肌酐清除率<35ml/分的病人，不推荐应用本药。开始应用本药治疗之前，必须先纠正低钙血症。

经验教训：
（1）管床医生永远是最了解病人病情的人，不论他水平如何如何，所以病人应该充分信任自己的管床医生，而不应该由于他是轮科医师、研究生、或实习生而怀疑。毕竟人家跟病人接触的时间是最长的。
（2）估计广大吧友会批评小弟，说这个信息在之前并没有交代清楚。然而这就是现实，很多潜在的因素都是要靠自己去问，去观察，去求证，去“诊断性治疗”。（本例以后注意服药情形，胸闷再无发作。）临床和考试的区别就是，考试题目的信息要靠自己去寻找，自己去分析，去伪存真。说实话，这个病人，换了医生，80%会不了了之，这就可能是“误诊漏诊”产生。
（3）也许有不少医学生会指责：没有心电图、心肌酶学、超声心动图你怎么能排除心梗等疾患。然而，这也是实际，很多情况下，许多检查都是无法做的，有时候因为设备不行（比如B超医生不愿意做），有时候病人拒绝，有时候由于病人欠费。如何利用自己手头上的资源，最大限度救助病人，才是真正医师应该做的。

病例（2）：
XXX，56岁女性患者，因“发现肾功能异常1月”入院。患者1月前因头痛，于当地医院查：头颅CT示右侧大脑枕、顶叶脑出血破入脑室系统；肌酐316.1umol/L；B超示双肾弥漫性实质性超声改变，右肾结石，左肾小囊肿。诊断：1.肾功能不全（肾衰竭期），右肾结石，左肾小囊肿；2.右侧大脑枕、顶叶脑出血并破入脑室系统；3.左侧基底节区腔隙性脑梗塞。予脱水、止血、护肾、抗感染等对症处理，于2007-4-8出现静脉补液后反复出现畏寒、发热，行血培养有“产气肠杆菌”，予“凯舒特”后仍有出现畏寒、发热。考虑为输液反应。转入我院后，患者每次输液后仍出现寒战、发热（最高可达39.1℃），予“非那根、瑞普乐”处理后体温可逐渐下降。一直考虑为“输液反应”。
2007-4-21静滴“泰特”（约2滴/分）后患者无明显不适，后接瓶“碳酸氢钠”，维持原速度不变，患者无不适，2PM患者调快速度（约8滴/分），于4PM出现寒战、高热（体温39.1℃），立即停补液、冰敷后体温于8PM恢复至正常。

这个病例比第一个更坑爹。
临床上的结局是这样的：2007-4-23于患者右侧锁骨下发现留置针管。拔除后补液，患者再无发热、寒战。
这是患者发烧大概3日后，教授实在受不了，亲自去体检病人，发现了病人锁骨下的外院留置针，考虑每次输液时，液体触及这个“旧”留置针头，冲刷少量细菌入血，引起的发热，因而似乎跟输液非常有相关性。

经验教训：
（1）对于慢性发热的病人，一定要把病人脱光了，看仔细，不然遗留下各式各样的“笑柄”；
（2）对于疾病的诊疗，永远从常见病考虑出发，不要一下就考虑罕见病，因为常见病的少见症状永远比少见病的主要症状的出现率要高；
（3）补充，本例的主观医生考试一直都是名列前茅，然而理论和实际无法结合，做医生不细致，永远不会是好医生。

个人觉得病例讨论不算求医问药

学习了！

你很不安分