中医问诊单
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生 1988 年 6月6日
性别 男
居住地 河南
体重（大概）？ 73kg
身高（大概）？170CM
近日感冒否？ 没有
口干、口苦否？ 口干 不口苦
有痰？多少？颜色？ 没有
是否有呕吐或呕吐感？ 有
鼻子畅通否？有无鼻炎？一个通一个不通，有鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 平常爱出汗，睡觉躺下时背部出虚汗，
怕冷还是怕热? 以前特怕热，最近俩月怕冷，
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？还可以
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 正常
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 感觉体温低，腿凉膝盖凉
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 不发热
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？不运动不出汗
胸闷不闷？ 不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？不胀气
背心有冷感还是爱出汗？爱出汗
偏食情况。喜欢吃什么？ 喜欢吃油腻，肉
肚子痛不痛、胀不胀？肚子不痛不胀
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 还可以
感觉肠胃松软还是有包块? 感觉不出来
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 不硬，一天一次，有时候轻微拉肚子
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？不频繁，颜色基本是白，微黄
尿是否有痛或不舒服感？ 没有
是否有早泄、阳萎？ 轻度阳痿，有早泄
腰腿是否有酸胀或其他不适感？就是凉，半夜睡醒腰疼，得侧着身子睡
大小腿是否有水肿迹象？ 没有
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 没有
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 睡觉很踏实，多梦
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 脾气很好，爱发火，爱生气
精神状态如何？精力如何？精神感觉不好，精力还可以
血压是多少？ 正常
每分钟脉搏跳动次数？ 65
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 感觉不出来
舌头的颜色，淡红有无裂纹、斑点？ 有裂纹，有
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 舌苔发白，不是很厚，均匀，整个舌面都有 舌面：粗糙还是光滑？光滑
干燥还是湿润？湿润