问诊单内容请认真填写，说出内心最重要典型的感觉和症状。尽量描述等级 比如疼痛 轻百分之10-20
稍重 20 -50 较重 50 - 70 非常严重 70- 100
姓名 可以用化名或者网名
性别 必填
年龄 必填
居住地 大概位置即可
你现在感觉你最不舒服的是什么症状？1，2，3 最少填写一条
这个症状多长时间了，做过什么治疗，疗效如何？ 具体治疗经过（时间，地点，人物，事件）
是否头晕头痛头胀？经常有 一直有 偶尔有 总是没有？
是否有头重脚轻的感觉？ 经常有 一直有 偶尔有 总是没有？
头部是否发沉，有沉重感，头上有戴着一顶帽子的感觉？经常有 一直有 偶尔有 总是没有？
鼻子是否有堵塞感？经常有 一直有 偶尔有 总是没有？
是否流鼻涕？轻水一样的鼻涕还是黄色粘稠样鼻涕？量多量少？经常流还是偶尔流？
感冒的时候一般是先嗓子痛吗？还是先流鼻涕？
平时感觉体温较高还是较凉，正常？
是否特别怕冷，或者怕热？
是否发烧，发烧是否有规律？发烧时间？是否还有时冷时热，只热不冷，还是怕冷不热。
平时是否爱出汗？一活动就爱出汗，量很多？是否有时间规律出汗？早，中，午后，傍晚，晚上？
出汗部位？上半身，下半身，四肢，头部，胸口，手心，那个部位爱出汗？
大便一天几次？或者几天一次？
大便舒畅还是艰难，是否乏力？大便是否成形，还是松散，大便是否干燥，还是便溏？先头比较硬，
后面是稀的？大便是否粘腻，有排不尽的感觉？大便前是否腹痛，腹中特别急迫？腹胀？大便后是
否痛减？
小便自我感觉是否正常？
是否尿频尿急尿痛？
小便较正常的浅黄色较深？有点深，很深?
小便是否发红？
是否有尿不尽的感觉？
喝完水后是否容易很快就有小便的感觉，而且小便量很大？颜色很清稀？
是否爱喝水？喝水多吗？
嘴里经常苦吗？早上起来，口苦还是平时都有？
口中是否粘腻？没有味道？
口干吗？是否喝完水后，口渴不缓解？
不爱喝水，很少喝，不容易喝水，很难感觉到口渴？
喝水正常？
刷牙的时候是否有呕吐感觉？刷牙是经常干呕？
咽喉发疼？发痒？
有堵塞感吗，像有个核桃核卡在嗓子眼？
有痰吗？痰多痰少？痰是白色还是黄色或者其他颜色？
清稀像水还是粘稠如果冻？痰好吐出来还是不好吐出来？
是否冬天或者一吹电扇空调就爱嗓子发痒，爱咳嗽？
平时是否特别爱上火，一上火就嗓子疼？
平时是否特别怕冷，一受凉就鼻塞，流清鼻涕？
是否心慌心悸？
是否胸闷？胸口有压迫感？
是否肋痛？
平时是否倦怠乏力？
平时是否不爱说话？不爱活动，做事情很懒，总爱拖拖拉拉？说话声音是否很小？想努力大声说话
总是办不到？
平时是否手脚发麻？头晕眼花？
平时吃饭胃口如何？量少，不爱吃饭没有食欲？吃的很多？食欲旺盛？胃口一般。
平时精力旺盛，总是闲不住，特别爱说话？
做事很积极？办不完事情就急的不能行？说话声音很大？
做事总是风风火火？
总是爱生气？有事憋不住？
不爱生气，做事优柔寡断？
是否耳鸣耳聋？耳朵是否有堵塞感？
耳边有响声？音响声高还是低？离你很近仿佛在耳边还是很远？声音很清楚还是隐隐约约。
是否腹胀，腹痛？
饭前或者饭后容易吐酸水？胃部或者说心下烧灼感？是否爱打嗝嗳气？吃完饭容易呕吐吗？
腹部或者脐周爱痛吗？疼痛明显还是隐约？是否放射疼？反跳痛？
月经周期规律吗？提前，落后，前后不定期？月经颜色深？适中？偏浅？粘稠，清稀？
男性是否阳痿早泄？
晚上一般几点入睡？是否有特殊原因？
睡眠质量如何？是否容易入睡？是否多梦？梦是否较为情绪，能记住？模糊？
睡觉容易醒？几点醒？醒后是否有疲劳感觉，头晕，发沉？浑身发酸痛，不想起床？
皮肤比较干燥还是油腻分泌的油脂很多？
记忆力如何？记事情很牢？容易忘事，做事老是丢三落四？
是否能注意力高度集中？可以集中，但是不太长？可以集中很长？高度集中？
是否有黑眼圈？有时会加重？
嘴唇是否色深？有瘀斑？
舌体是否胖大？边沿有齿痕？
舌体较为薄小？没有齿痕？但是舌苔较少？较多？
舌下静脉是否怒张？发紫？
舌尖是否有红点？多少？
舌头中间是否有红点？多少？
舌根有红点，多少？
舌头边沿是否有红点，多少？
舌苔颜色？薄白？淡黄？薄厚？发腻？水分很多？口水很多？分布在舌尖，舌中，舌边，舌根？
脉搏，强而有力？很慢很弱？正常一分钟脉率60-100，快还是慢？应指明显还是不明显？
得过那些病或者传染病？是否受过外伤？做过手术？
作者：酷酷龙
稍重 20 -50 较重 50 - 70 非常严重 70- 100
姓名 可以用化名或者网名
性别 必填
年龄 必填
居住地 大概位置即可
你现在感觉你最不舒服的是什么症状？1，2，3 最少填写一条
这个症状多长时间了，做过什么治疗，疗效如何？ 具体治疗经过（时间，地点，人物，事件）
是否头晕头痛头胀？经常有 一直有 偶尔有 总是没有？
是否有头重脚轻的感觉？ 经常有 一直有 偶尔有 总是没有？
头部是否发沉，有沉重感，头上有戴着一顶帽子的感觉？经常有 一直有 偶尔有 总是没有？
鼻子是否有堵塞感？经常有 一直有 偶尔有 总是没有？
是否流鼻涕？轻水一样的鼻涕还是黄色粘稠样鼻涕？量多量少？经常流还是偶尔流？
感冒的时候一般是先嗓子痛吗？还是先流鼻涕？
平时感觉体温较高还是较凉，正常？
是否特别怕冷，或者怕热？
是否发烧，发烧是否有规律？发烧时间？是否还有时冷时热，只热不冷，还是怕冷不热。
平时是否爱出汗？一活动就爱出汗，量很多？是否有时间规律出汗？早，中，午后，傍晚，晚上？
出汗部位？上半身，下半身，四肢，头部，胸口，手心，那个部位爱出汗？
大便一天几次？或者几天一次？
大便舒畅还是艰难，是否乏力？大便是否成形，还是松散，大便是否干燥，还是便溏？先头比较硬，
后面是稀的？大便是否粘腻，有排不尽的感觉？大便前是否腹痛，腹中特别急迫？腹胀？大便后是
否痛减？
小便自我感觉是否正常？
是否尿频尿急尿痛？
小便较正常的浅黄色较深？有点深，很深?
小便是否发红？
是否有尿不尽的感觉？
喝完水后是否容易很快就有小便的感觉，而且小便量很大？颜色很清稀？
是否爱喝水？喝水多吗？
嘴里经常苦吗？早上起来，口苦还是平时都有？
口中是否粘腻？没有味道？
口干吗？是否喝完水后，口渴不缓解？
不爱喝水，很少喝，不容易喝水，很难感觉到口渴？
喝水正常？
刷牙的时候是否有呕吐感觉？刷牙是经常干呕？
咽喉发疼？发痒？
有堵塞感吗，像有个核桃核卡在嗓子眼？
有痰吗？痰多痰少？痰是白色还是黄色或者其他颜色？
清稀像水还是粘稠如果冻？痰好吐出来还是不好吐出来？
是否冬天或者一吹电扇空调就爱嗓子发痒，爱咳嗽？
平时是否特别爱上火，一上火就嗓子疼？
平时是否特别怕冷，一受凉就鼻塞，流清鼻涕？
是否心慌心悸？
是否胸闷？胸口有压迫感？
是否肋痛？
平时是否倦怠乏力？
平时是否不爱说话？不爱活动，做事情很懒，总爱拖拖拉拉？说话声音是否很小？想努力大声说话
总是办不到？
平时是否手脚发麻？头晕眼花？
平时吃饭胃口如何？量少，不爱吃饭没有食欲？吃的很多？食欲旺盛？胃口一般。
平时精力旺盛，总是闲不住，特别爱说话？
做事很积极？办不完事情就急的不能行？说话声音很大？
做事总是风风火火？
总是爱生气？有事憋不住？
不爱生气，做事优柔寡断？
是否耳鸣耳聋？耳朵是否有堵塞感？
耳边有响声？音响声高还是低？离你很近仿佛在耳边还是很远？声音很清楚还是隐隐约约。
是否腹胀，腹痛？
饭前或者饭后容易吐酸水？胃部或者说心下烧灼感？是否爱打嗝嗳气？吃完饭容易呕吐吗？
腹部或者脐周爱痛吗？疼痛明显还是隐约？是否放射疼？反跳痛？
月经周期规律吗？提前，落后，前后不定期？月经颜色深？适中？偏浅？粘稠，清稀？
男性是否阳痿早泄？
晚上一般几点入睡？是否有特殊原因？
睡眠质量如何？是否容易入睡？是否多梦？梦是否较为情绪，能记住？模糊？
睡觉容易醒？几点醒？醒后是否有疲劳感觉，头晕，发沉？浑身发酸痛，不想起床？
皮肤比较干燥还是油腻分泌的油脂很多？
记忆力如何？记事情很牢？容易忘事，做事老是丢三落四？
是否能注意力高度集中？可以集中，但是不太长？可以集中很长？高度集中？
是否有黑眼圈？有时会加重？
嘴唇是否色深？有瘀斑？
舌体是否胖大？边沿有齿痕？
舌体较为薄小？没有齿痕？但是舌苔较少？较多？
舌下静脉是否怒张？发紫？
舌尖是否有红点？多少？
舌头中间是否有红点？多少？
舌根有红点，多少？
舌头边沿是否有红点，多少？
舌苔颜色？薄白？淡黄？薄厚？发腻？水分很多？口水很多？分布在舌尖，舌中，舌边，舌根？
脉搏，强而有力？很慢很弱？正常一分钟脉率60-100，快还是慢？应指明显还是不明显？
得过那些病或者传染病？是否受过外伤？做过手术？
作者：酷酷龙
