中医问诊单
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生1990 年 6月27日？
性别？ 女
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？广东
体重（大概）？ 48KG
身高（大概）？ 158CM
近日感冒否？ 否
口干、口苦否？ 有口干，无苦
有痰？多少？颜色？ 无
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 无无
爱出汗否?出汗部位? 不爱出汗
怕冷还是怕热? 怕冷
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 冬天不太爱喝，喜欢温水
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 有血色
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 无
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 无
胸闷不闷？ 偶尔
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 偶尔
背心有冷感还是爱出汗？ 不
胃口如何？ 最近一段时间不是很好
偏食情况。喜欢吃什么？ 微辣、较咸
肚子痛不痛、胀不胀？不
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 舒服
感觉肠胃松软还是有包块? 松软
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 量较少，比较硬，上个星期两三天才一次，这个星期吃了“逍遥丸”基本上每天一次
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 量一般般，偏黄，两个小时一次，清
尿是否有痛或不舒服感？ 无
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？每个月都是迟两三天，这个月迟了两个星期还没有啦，量少，颜色较深，有少量块状
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 无
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 不踏实，经常做恶梦，早上有时候会困
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 脾气不好，容易冒火，有烦躁感。
精神状态如何？精力如何？ 上午7-9点比较差，之后较好，精力不太旺盛
血压是多少？ 正常
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 淡红有有裂纹
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 偏白，薄
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？ 光滑、干燥
这个月的月经迟来了5天，之前每次来之前都会生一次口腔溃疡，有时候可能会月经之后才生，口腔溃疡都是白色的，这个月没有生口腔溃疡，看回自己过去一年来月经的时间，大多数都是迟的，上个月更是迟了12天。
附（近一年来来月经的时间）：
2010年7月7、8月11、9月20、10月27、11月25、12月30、2011年1月30、3月6、4月10、
5月16、6月28
因为我是在学校住的，不方面煎药，可以开现成的药吗？