持续性肺磨玻璃结节（GGNs）可能属于腺癌谱系(1)。然而，这类结节通常具有惰性特征，且预后良好（2-4）。针对持续性GGNs的管理主要采用两种方式：手术治疗和定期随访。在随访过程中，GGNs可能通过增大体积或形成实性成分而呈现生长趋势。根据恶性风险评估，弗莱施纳学会、日本CT筛查学会及中华胸科学会的指南均强调，对于出现生长迹象的GGNs（无论体积增大或实性成分形成与否），应采取进一步评估或手术切除作为关键管理策略（5-9）。但需注意，体积增大与实性成分形成代表两种不同状态：单纯体积增大的GGN仍属GGN，而实性成分形成则会转变为部分实性结节。此外，GGNs的预后优于部分实性结节（10-12）。尽管术后病理检查显示存在浸润性腺癌，但在以GGNs为主要表现的腺癌患者中，术后极少出现复发或转移（11,12）。基于GGNs的良好预后特征，国际早期肺癌行动项目建议，无论大小的GGNs均可通过每12个月一次的CT复查进行安全随访（13）。英国胸科学会指南与肺影像报告与数据系统（Lung Imaging Reporting and Data System）均建议，包括体积增大的肺部结节（GGNs）仍可继续随访观察，这一策略与其他指南的管理方法存在差异（14,15）。由于GGN管理策略的不一致性，临床实践中处理肺部结节存在挑战，尤其是那些在随访期间体积增大的结节，使得关于手术必要性和随访安全性的疑问仍未得到解答。我们推测，体积增大的肺部结节可能具有较好的长期预后，而谨慎随访或许可作为手术的合理替代方案。
研究样本人口统计学特征与结节特征本研究在中国国家癌症中心检索到4805例符合既往描述关键词的CT报告患者。经排除标准筛选后，最终排除4121例患者（图1）。研究纳入了来自中国29个省、直辖市及自治区的684名个体（中位年龄56岁；年龄IQR 49-62岁；女性434例，男性250例）的1003个结节性病灶（GGN），数据覆盖19年周期。研究样本的地理分布详见图S1。
在684名受试者中，507人检测到单个GGN，177人检测到多个多发GGN。684名受试者中，主要GGN的基线中位直径为7.1毫米（IQR范围5.2-10.7毫米），最大直径达29.0毫米。基线时，684个主要GGN中531例为单纯性GGN，153例为混合性GGN。在检测到GGN后，126人接受手术治疗，558人采取随访观察。接受随访观察的558人中，结节监测的中位随访时间为7.2年（IQR范围4.1-10.3年）。在随访期间接受手术的102人中，结节监测的中位随访时间为4.8年（IQR范围2.7-6.4年）。研究结束时，644名受试者的主结节仍为GGN，40人出现GGN实性成分。在684名受试者中，228人接受手术治疗，456人接受随访观察。手术组228例的病理检查结果显示：8例（3.5%）为炎性病变，35例（15.4%）为腺体前体病变，27例（11.8%）为微浸润腺癌，158例（69.3%）为浸润性腺癌。其中，8例炎性病变结节和5例非典型腺瘤样增生结节未进行病理分期，另有4例因未行淋巴结清扫术而无法获得分期信息。因此，我们对211名患者进行了病理分期，结果显示30例（14.2%）肿瘤处于0期（Tis），162例（76.8%）处于IA期，19例（9.0%）处于IB期。切除的主结节详细临床、影像学及病理特征详见表S3。表1展示了644名主结节持续为GGN的患者基线特征，并对比了随访组与手术组的差异。表S4呈现了检测时即行手术与随访期间手术患者的基线特征。表S5和S6则分别展示了手术组与随访组中肿瘤增大组和稳定组的基线特征。
总体生存率
在中位随访10.4年（IQR 5.9–11.7年）期间，684名受试者中有26人（3.8%）死亡。主要死因包括既往癌症、心血管及脑血管疾病，以及新冠肺炎感染（表S7）。684名受试者的10年总生存率为95.8%（95%置信区间：94.0,97.5），其中肺癌特异性10年生存率为100%。在644名终末期CT扫描显示主要结节仍为磨玻璃结节（GGN）的患者中，10年总生存率为95.7%（95%置信区间：93.9,97.5）。在PSM前（94.7%[95%置信区间：92.2,97.2]vs 97.6%[95%置信区间：95.3,100]；P=0.10）和PSM后（92.7%[95%置信区间：87.1,98.7]vs 96.1%[95%置信区间：92.4,99.9]；P=0.29）的GGN患者中，随访组与手术组的10年总生存率无显著差异（表1；图3A、3B）。类似地，在PSM后，随访组与手术组的10年总生存率在以下两组间也无显著差异：肿瘤体积增大者（92.4%[95%置信区间：84.3,100]vs 97.7%[95%置信区间：93.3,100]；P=0.56）和GGN稳定者（100%[95%置信区间：100,100]vs 96.3%[95%置信区间：89.4,100]；P=0.39）（表S5、S6；图3C–3F）。在调整年龄、性别、吸烟状况、癌症病史、结节直径及结节质地后，研究发现：对于结节增大组（风险比0.78,95%置信区间0.15-4.17，P=0.78）、结节稳定组（风险比0.29,95%置信区间0.03-3.00，P=0.30）以及结节正常组（风险比0.56,95%置信区间0.18-1.78，P=0.33），手术与10年总生存期（OS）均无显著关联。亚组分析基于基线结节质地和癌症病史进行，其结果与结节正常组整体队列的综合分析结果一致（表2）。
复发情况
术后中位随访7.8年（IQR 3.8-10.8年）期间，仅1例出现实性成分的肺结节（GGNs）患者出现肺癌局部/区域复发，复发率为4.8%（21例中1例）（图4）。与出现实性成分的肺结节患者（94.1%[95%CI：83.6-100]；P=0.001）相比，出现肺结节的患者7年无复发生存率更高（100%）（图5A，表S3）。在检测时手术与随访期间手术的患者之间（100%vs 100%，P>0.99）（图5B，表S4），以及稳定型肺结节与增大型肺结节患者之间（100%vs 100%，P>0.99）（图5C，表S8），均未发现7年无复发生存率的差异。亚组分析基于基线结节硬度和既往癌症史进行，结果与整个GGNs患者队列的总体分析基本一致（表S9）。
在228例接受手术治疗的患者中，21例以实性成分为主的结节性病灶（GGNs），207例以持续存在的磨玻璃结节性病灶为主。其中176例（85.0%）在手术中仅切除单个结节，31例（15.0%）切除多个结节。手术成本方面，单结节与多结节切除组差异不显著（8205.0美元[IQR，6875.2-9755.4美元]vs 8960.6美元[IQR，7530.7-10239.4美元]；P=0.08），手术时间也无明显差异（2.0小时[IQR，1.6-2.3小时]vs 2.0小时[IQR，1.7-2.4小时]；P=0.43）。此外，不同时间点、不同GGN生长模式及术前结节特征的比较均未发现手术成本和时间的差异（所有P>0.05）（图6，表3）。按基线结节硬度和既往癌症史分层的亚组分析结果，与GGNs患者总体队列的主要观察结果一致（表S10）。

复发案例（唯一的复发案例）
一位57岁男性患者的磨玻璃结节（GGN）影像学进展记录：从初次发现、手术治疗到复发的完整过程。2011年8月进行的增强胸部CT检查显示右上肺叶存在GGN。经过7年的CT随访观察，2017年4月实施了楔形切除术。术后病理检查显示为分化良好的腺癌，病理分期为T1a期。术后常规随访于2018年7月发现局部复发，患者接受化疗和免疫治疗，至2024年5月末次随访时仍存活。(A)2011至2017年连续CT扫描记录了GGN在主动监测期间的生长轨迹。结节平均直径从2011年的10.1毫米增至2017年的28.7毫米。病理分析时拍摄的显微照片证实了肺泡状腺癌诊断（苏木精-伊红染色；原始放大倍数×200）。(B)术后每3个月的CT扫描记录了2017年4月手术后的病情进展。2018年7月在手术部位发现软组织结节，确诊为术后复发（箭头所示）。患者随后开始化疗，2018年10月通过PET/CT评估化疗效果。Suvmax表示最大标准化摄取值。

讨论
在一项观察性研究中，我们分析了684名接受监测的1003个肺结节（66.7%；n=456）和手术组（33.3%；n=228）患者10年总生存率（OS），这些患者的肺癌特异性生存率为100%。在未出现实性成分的显性GGN患者中，监测组与手术组的10年总生存率无显著差异（94.7%vs 97.6%，P=0.10）。这一发现同样适用于稳定型和增大型GGN患者。在7年无复发生存率方面，稳定型与增大型GGN患者也无显著差异（100%vs 100%，P>0.99）。此外，GGN增大对手术成本（稳定型8401.5美元vs增大型8388.5美元；P=0.79）和手术时间（稳定型2.0小时vs增大型2.0小时；P>0.99）均无明显影响。这些结果表明，监测组与手术组的肿瘤学结局均具有可比性，且稳定型与增大型GGN的手术成本和时间相近。GGN的病理类型主要为肺腺癌（26例）。既往研究显示，接受手术的GGN患者具有良好的预后。
在BioMILD队列研究中，伴有亚实性结节的志愿者8年累积生存率超过90%（28）。尽管该研究未直接提供GGN的生存数据，但考虑到GGN的预后优于部分实性结节，BioMILD队列中GGN的预后应超过90%（29）。既往研究缺乏对接受监测和选择手术的GGN患者预后的比较。本研究通过对比采用监测和手术治疗的GGN患者生存率，发现两组在PSM前后以及稳定型与增大型GGN患者之间均无生存率差异。由于本研究中仅40例显性GGN患者出现实性结节，我们无法对实性结节患者得出明确结论。因此推测，对于GGN患者而言，预后良好，监测策略在生存结果方面是安全的。在比较7年无复发生存率时，未观察到接受检测时手术与监测期间手术的个体间存在差异（100%vs 100%，P>.99）。这一发现表明，对于存在结节性病灶（GGNs）的患者，手术时机可能具有灵活性，且应在基线CT检查中发现GGNs时进行随访监测，这与指南（5-9,15,30）的建议一致。关于体积增大的GGNs的处理方案，目前在指南和部分研究中存在争议（5-9,15,31,32）。研究显示，稳定型GGNs与体积增大的GGNs在7年无复发生存率（RFS）上无显著差异（100%vs 100%，P>0.99），这表明体积增大的结节并非决定手术时机的关键指标。本研究发现，术前CT检查显示无实性成分结节的患者，其7年RFS优于存在实性成分结节的患者（100%vs 94.1%，P=0.001），这表明GGNs与部分实性结节是两种不同的病变类型，与其他研究结果一致（10,12）。鉴于结节发展为实性成分后可能引发术后复发的风险（4.8%，21例中1例），关于亚实性结节的手术时机仍需进一步研究。目前正在进行的前瞻性研究（包括日本临床肿瘤学组1906、东部合作胸腔肿瘤学项目-1021和胸外科肿瘤学组102等项目）制定了针对亚实性结节的特定切除标准，这些研究可能为最佳干预时机提供更明确的指导（33）（表S11）。
在对比不同手术组的无复发生存率（RFS）时，我们同时评估了手术成本和耗时。通过比较不同时间点实施的手术或具有不同生长模式的骨软骨瘤（GGN）发现，手术成本和耗时均无显著差异（所有P值均>0.05）。这可能与我们研究的占主导地位结节处于相对早期阶段有关——30个结节病理分期为0期（Tis），162个为IA期，19个为IB期。早期结节通常需要更简单、耗时更短的手术干预，这可能是不同手术环境下观察到成本和耗时相似的原因。这些发现强调，对于骨软骨瘤而言，手术时机或结节生长模式都不会影响手术成本和耗时。目前部分指南建议对出现生长的骨软骨瘤（无论体积增大或形成实性成分）进行进一步评估或手术切除（5-9），而另一些指南则认为包括体积增大的骨软骨瘤在内，仍可继续随访观察（14,15）。国际早期肺癌行动项目协议和意大利多中心肺癌检测试验方案均建议，无论大小，所有磨玻璃结节（GGNs）均应采取随访而非手术治疗（13,34,35）。我们的研究通过比较手术组与随访组在结节增大个体的总生存期、稳定结节与增大结节的无复发生存期，以及两组手术成本与耗时，表明对于结节增大的GGNs，随访可能是可行的替代方案。本研究存在局限性：首先，本研究并非随机对照试验设计。尽管我们采用PSM控制混杂因素，并辅以多变量Cox回归和亚组分析，但仍需通过随机对照试验验证结果（36）。其次，虽然使用关键同义词优化了病例识别，但可能仍有遗漏，特别是未分类结节。值得庆幸的是，684例的样本量符合统计学要求。最后，我们未考虑术前随访成本。
综上所述，对于磨玻璃结节（GGNs），随访与手术、稳定与增大的长期生存率均无显著差异。因此，对于尚未出现实性成分的GGNs，CT随访可能是合适的选择。本研究通过对比监测组与手术组的治疗效果，评估不同手术时间节点及不同生长模式的GGN（结节性病灶）的手术成本与耗时，为GGN的管理提供了重要参考。未来我们将整合术前监测成本与手术费用，以优化亚实性结节的治疗方案。

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感谢分享！关于肺结节就是两个方面：监测和手术，是不是？监测主任科普里有“三不”；手术是肺结节唯一治愈方法，同时做好术后复查（主任说的😂😂😂）

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的

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主任辛苦了

本文是真实世界观察十年的结果，基本上针对磨玻璃肺癌，尤其是磨玻璃为主的或者纯磨玻璃的，无论结节稳定还是增大，无论观察还是手术，对总体生存率几乎无影响，这种病在漫长的时间跨度内并不影响寿命。

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谢谢分享